赵 云， 孟爱凤， 马圣香， 旷玉明， 张 伟， 徐菁莉

食管胃胸内吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除术后最常见的严重并发症，其发生率为1.8%～44.9%，死亡率为0.9%～44.9%[1]。治疗困难的主要原因是传统的胸腔引流方式不能对不断涌入胸腔的消化液及脓液充分引流，致使感染难以控制。我科自2003年起采用鼻胃管经瘘口引流治疗吻合口瘘25例，与传统的三管治疗相比效果更为显著。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年7月至2008年12月共治疗食管癌术后食管胃胸内吻合口瘘41例，其中34例为本院实施的食管癌手术术后(34/2 189，1.55%)，7例为外院转入。41例中男32例，女9例；年龄50～74岁，平均62.2岁。病变部位：食管上段癌5例，中段癌29例，下段癌7例。随机选择以传统“三管法”即“传统胸腔引流+鼻肠管肠内营养+胃肠减压管”治疗16例，瘘发生时间为4～19天，瘘口0.3～1.5 cm。以“新三管法”即“经鼻-瘘口胸腔引流+鼻肠管肠内营养+传统胸腔引流”治疗25例，瘘发生时间为6～12天，瘘口0.2～1.3 cm。

1.2 经鼻-瘘口胸腔引流术操作方法 行胃肠碘油造影了解瘘口位置、大小、瘘道走向，了解脓腔的位置、分布情况及相互关系。在数字减影血管造影(DSA)机下，将介入导管从鼻腔插入至吻合口附近，注射造影剂找到瘘口，调整方向后经瘘口进入脓腔，并到达能充分吸去脓液的最佳位置(多室脓腔取远端、低位脓腔)；以加长超硬交换导丝作交换导丝，置换入引流管(荷兰纽迪希亚公司生产的10号复尔凯鼻胃管)，接负压引流瓶持续负压吸引，充分引流出脓腔内容物，加快脓腔的缩小直至消失，从而促进瘘口、窦道的早日愈合。一并在DSA下置入鼻肠管用于鼻饲营养液。胸腔引流管以常规方法放置，用于引流扩散的广泛性脓胸，由于对深部脓腔引流受限，因此对包裹较好的局限性脓胸则不需要放置；原则是早期放置，早期拔除，以利患者的活动并减少患者痛苦。

2 护理措施

2.1 病情观察 严密监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度(SpO2)的变化，观察患者是否有胸闷、胸痛、寒战、气促、呼吸困难等症状并详细记录，及时发现并处理异常情况。

2.2 经瘘口内引流管的护理 (1)保持有效的负压吸引，注意调整负压的大小，如负压过大容易形成胃液倒吸，过小则起不到引流效果。本组负压一般维持在6～10 cm H2O，在持续负压吸引下，能充分引流脓腔内容物并使包裹性脓腔迅速缩小，加速窦道闭合，促进吻合口瘘早日愈合。(2)妥善固定引流管，保持引流通畅，防止移位或堵塞。(3)密切观察引流液的量、颜色及性状并予记录。(4)退管护理，通常引流2周后脓腔即成为紧紧包绕引流管的窦道，此时需根据患者临床表现及X线造影情况缓慢退管，通常每次退管不超过3 cm。1～2周引流管大部被退入食管腔，继续负压吸引1周左右即可拔管，观察若无特殊症状即可经口腔进食。

2.3 肠内营养的护理 (1)妥善固定营养管：用3M透气蝶形胶布固定，防止营养管移动和脱落，定时更换胶布。(2)鼻饲的体位：取半卧位或斜坡位，防止反流引起误吸。(3)鼻饲的速度：起始速度为30 mL/h，如无不适反应，可逐步增至60～80 mL/h，最大速度100～125 mL/h。(4)营养液温度：用加热器加温，控制在39℃～42℃。(5)并发症的监测：观察有无腹痛、腹胀、腹泻等不适反应，如有则调整鼻饲速度，并根据具体情况给予相应处理。同时，定时监测患者的血糖、电解质及酸碱平衡，根据需要及时予以调整。

2.4 胸腔引流管的护理 (1)妥善固定引流管，防止滑脱。(2)患者取半卧位或斜坡位，保持引流通畅，防止折叠或牵拉，鼓励并协助患者有效排痰，可促进引流液排出而降低肺炎或肺不张的发生率。(3)观察引流液的色、质、量，正确记录。(4)每天更换引流瓶，严格执行无菌操作原则，预防感染。

2.5 加强基础护理 (1)给患者提供一个安静、整洁、舒适、安全的环境。(2)做好口腔护理，指导患者用温茶水和银离子漱口液交替漱口，防止口腔感染，对咽部疼痛肿胀明显的患者予地塞米松2.5 mg+庆大霉素8万U雾化吸入或西瓜霜片含化。(3)高热时及时给予物理降温，效果不佳时遵医嘱给予药物降温；经常更换衣服，开窗通风，保持室内空气新鲜。(4)防止压疮形成，吻合口瘘的患者因高热、消瘦、长期卧床等因素易引起压疮，可垫气垫床，骶尾骨隆突处贴溃疡贴并协助患者翻身，本组患者住院期间无1例发生压疮。

3 结果

以传统“三管法”保守治疗的16例中死亡3例，治愈时间(从治疗开始到经造影证实瘘口愈合，并进流质的时间)27～187天。以“新三管法”治疗的25例中1例死于脑血管意外，余均痊愈出院，治愈时间13～116天。

4 讨论

食管癌是我国常见的消化道肿瘤，目前最好的治疗手段仍是手术切除病变后行食管胃吻合。虽然机械式吻合器的推广在一定程度上降低了吻合口瘘的发生率，但作为一种严重手术并发症，吻合口瘘仍时有发生，给患者带来了严重的经济负担和生命危险[2]。

目前治疗食管癌术后吻合口瘘常用的仍是传统“三管疗法”[3]，即确诊后置胃管引流胃液，置胸管引流胸液，空肠造瘘行营养支持治疗。这种方法不仅创伤大，愈合时间长，费用高，而且部分患者胸腔持续污染，中毒症状明显，抢救有一定困难；少部分患者液体漏入纵隔内形成纵隔脓肿，给引流带来极大困难。我科从2003年7月起采用鼻胃管经瘘口引流治疗食管癌术后吻合口瘘，取得了显著疗效，治愈时间明显短于传统的“三管疗法”。其优点在于[4]：创伤小，患者耐受性良好，负压引流脓腔减少了毒素吸收，同时经瘘口置放引流管还起到堵塞缩小瘘口的作用，使胃液不易反流入脓腔，避免了持续的胃液污染；对于吻合口纵隔瘘的患者，介入置管引流解决了引流困难的问题。负压吸引下纵隔脓腔很快形成为盲管，明显缩短了病程，且费用较低。

护理中我们体会到：(1)严密观察患者的病情变化至关重要，一旦出现吻合口瘘即应尽早行经瘘口内引流术，早期的干预能从源头上截断胸腔、纵隔内感染，大大加快胸内感染及吻合口瘘的愈合。本组1例患者术后7天钡透证实为吻合口瘘，即在DSA机下经瘘口置管内引流，同时置入十二指肠营养管，因处理及时胸腔内积液没有变成脓性，3天后拔除胸腔引流管，21天钡透证实瘘口愈合。(2)做好瘘口内引流管、胸腔引流管的护理管理。(3)加强肠内营养的护理。吻合口瘘患者因高热、大量血浆蛋白渗出、细菌或毒素刺激以及禁食等因素，营养消耗极大，如不及时采取有力措施保证充足的营养，可导致患者低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒及脱水等生理紊乱，进一步加重机体对致病菌的易感性，以致发生脓毒血症甚至多器官功能衰竭。因此，营养支持是吻合口瘘治疗的基础。本组患者早期静脉营养和肠内营养同时进行，病情平稳后以肠内营养为主。(4)基础护理及心理支持要跟上，提高患者的舒适度，有助于缩短病程，促进康复。

致谢 本文得到胡振东主任、李明医生的指导，谨致感谢！

[1] 王其彰. 食管外科[M]. 北京：人民卫生出版社,2005:686-687.

[2] 张志庸, 李单青, 崔玉尚, 等. 食管、贲门癌切除器械吻合术519例[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2001,8(3):197-198.

[3] 孙勇, 熊刚, 吴蔚, 等. 食管贲门癌术后胸内吻合口及胸胃瘘的临床处理[J]. 局解手术学杂志,2005,14(3):151-152.

[4] 蒋明, 俞明锋, 许林, 等. 介入置管法在食管癌术后吻合口瘘治疗中的应用[J]. 河北医药,2006,28(9):809-810.