王书祥 王立富 孙陵 吕朋华 王福安 耿素萍 蔡明玉 黄文诺

颈段高位食管癌患者传统外科无法采取有效手术治疗，颈段高位食管癌晚期食管梗阻常致进食困难，或晚期向周围侵犯出现食管气管瘘及食管纵隔瘘，患者的生存期通常较短。自颈段食管内支架技术应用后，患者的生存期及生活质量得到了明显改善，我院自2006年3月一2010年3月收治22例高位食管癌患者在DSA下进行内支架治疗，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 我院收治的22例患者，男13例，女9例，年龄43—86岁，平均64.7岁，均为颈段高位食管癌患者，本文颈段高位指食管起始部位至胸锁关节上缘水平之间的食管区间，食管起始端以食道造影梨状隐窝下极存留对比剂处下2cm为定位点，下缘约第三胸椎上缘[1-2]。其中食管癌或术后吻合口复发狭窄13例，颈部食管-胃吻合口瘘及纵膈瘘3例，高位颈部食管-气管瘘4例，甲状腺癌术后复发颈段食管侵润致食道狭窄2例。所有病例临床表现均为吞咽困难或呛咳，均行食道造影，一般用造影剂，防止使用钡剂进入气管，了解梗阻部位及长度。均行CT或M R I检查，了解食道周围与气管、纵隔、肺部的情况。均行胃镜检查及活检确诊，病理结果为鳞癌1 6例，腺癌6例，其中20例行放疗或行术后放疗。

图1 支架置入后

1.2 方法 术前口服盐酸利多卡因胶浆行口咽部麻醉。患者取仰卧位，在DSA造影机透视下，经口服非离子型造影剂，明确食道狭窄的长度及位置，做好骨性标记，做好梨状隐窝下极标记。再经口咽部用超滑导丝探索通过狭窄段，确认导丝远端至胃内，再引入单弯导管交换并置入超硬导丝。对于狭窄严重的用沙氏扩张条或球囊行扩张术，并观察患者呼吸状况。如出现呼吸困难可考虑先置入气管支架后再置入食道支架，完成扩张后，沿导丝送人支架置放系统，释放支架后撤出输送系统及导丝，支架自行膨胀。 术后口服造影剂，观察食管通畅情况及瘘口封堵情况。

图2 支架下移，套入支架后仍渗漏

2 结果

本组22例患者，食道造影示中度至重度狭窄22例，合并有吻合口瘘及纵膈瘘3例，高位颈部食管-气管瘘4例，肿块对气道的压迫致气管狭窄3例，共置放23个食道支架，3个气管支架，食道支架及气管支架为国产南京微创公司生产，食道支架为定制带膜捆绑式编织支架，气管支架无膜，所有支架均一次置放成功，合并有食道一气管瘘，吻合口瘘及纵隔瘘的患者支架置放后瘘口均完全闭塞，但有4例支架上缘有渗漏，支架置放后15个支架完全膨胀，8个支架虽然未完全膨胀，但造影剂通过顺利，术后第3天用造影剂复查，支架均完全膨胀，3个气管支架均完全膨胀。所有患者术后均有不同程度的胸骨后疼痛感，经对症处理后均缓解。1例因放置食道支架后出现呼吸困难，立即再置入气管支架后呼吸困难缓解，2例先置入气管支架后再置入食道支架，患者呼吸状况改善，7例合并瘘的患者，1例1周后食道大出血死亡，3例术后1月因感染未能控制致呼吸衰竭死亡，其中1例食道-气管瘘支架术后1个月复查见支架稍移位，支架向左侧推移，且出现瘘，再次上端套入支架14m m*70m m，仍可见贴壁不紧渗漏，堵瘘效果稍差（图1，2）。另1例食道上端癌放疗后复发狭窄伴气管瘘，放置支架14mm*100mm，术后支架上缘在C6下缘，未完全膨胀，杯口贴壁不紧有渗漏（图3），支架内造影通畅，3天后复查，支架完全膨胀，无明显渗漏。3例3个月后恶液质多器官衰竭死亡，13例6个月后因肿瘤进展或转移死亡，2例患者经过综合治疗及对症处理1年后，支架尚通畅，能进食流质。

图3 支架置入后，上端渗漏

3 讨论

3.1 食管入口位置的确定

高位颈段食管癌内支架治疗已愈来愈广泛地应用于临床，取得了较为满意的疗效，但颈段食管因其特殊的解剖位置，食管入口定位较难，1997版U ICC食管癌的病变部位的分段标准：颈段指食道入口或环状软骨下缘至胸骨柄上缘[3]。环状软骨下缘是解剖学骨性标志，通常20岁以后才逐渐从上向下发生钙化，X线下难以清楚显示环状软骨下缘位置[4]，即食管入口的位置，吴刚等[2]通过健康人口服钡剂食道造影和尸体标本测量，提出梨状隐窝下极的概念，吞服对比剂后梨状隐窝内常暂时性滞留对比剂，X线下清晰可见，便于X线显影定位。以梨状隐窝下极水平以下2cm推断食管入口的位置，便于术中口服造影剂定位，且不受仰头或低头的体位变动影响，这样最大限度的利用了颈段高位食管，尤其是食道癌术后行主动脉弓上吻合的病人。本组病人均采用这种定位食管入口位置的方法，将支架上缘递送至梨状隐窝下极水平下2cm,释放支架，其支架上缘即在食管内，未曾出现吞咽功能障碍，喉头水肿致呼吸困难。据报道该法放置内支架上缘最高达C4中1/3水平，未见严重并发症[2]。如食道造影示狭窄在C 7水平下，此时做好骨性标记就能成功释放。本组有1例出现呼吸困难症状，非食管入口处支架释放压迫所致，而是食道上端病变肿块推移压迫气道，导致呼吸困难，经立即放入气道支架后症状缓解，没有造成窒息甚至死亡的严重并发症实属万幸。虽然病例均经过CT或MR I检查，但要认真阅片，做好充分的术前准备，我们不仅要关注食管入口的位置，而且要充分评估食道支架置入后，食道肿块对气道的压迫程度，防止死亡的发生。在经验教训的基础上，后2例病人先置入气管支架后再置入食道支架，患者呼吸状况改善，进食通畅。对堵塞瘘口的病人，定位更要精确，尤其高位瘘口的堵塞，更要明确食管入口位置，尽可能靠近食管入口位置充分堵塞瘘口而不影响吞咽功能，会厌功能。另外，支架上缘及杯口的贴壁性也影响堵瘘的效果。

3.2 支架的选择

对于高位颈段食管癌尽量放置支架治疗，虽然胃肠造瘘也能延长病人的寿命，但放置支架后可以进食，无疑提高了病人的生活质量，拟放置支架病人进行食道造影可在站立位，或卧位，行正位，左、右前斜位观察狭窄段的长度，支架置入的长度一般要上、下两端均超过病灶2cm，防止肿瘤内膜增生及肿瘤侵入堵塞引起再狭窄，但对颈段病变我们的经验是要个性化处理，定制支架。CT，M R I检查了解患者食管狭窄或瘘的部位，狭窄的长度，对周围邻近组织的侵犯和压迫气管的情况，注意邻近胸段的病变可侵犯主动脉弓，导致大出血死亡[5]。只有全面评估患者情况，才能选择好支架的形态、长短、内径、柔软程度，我们均对颈段病变行个性化处理定制支架，保证支架治疗效果，避免并发症的发生。我们一般选用定制内径12-14cm的支架，上下杯口状或者球形状，直径选用16cm，减轻对食道壁的刺激。长度不宜过长。对一般堵塞瘘口的支架必须覆全膜，保证堵瘘效果，对食管-胃吻合口瘘要选用个性化的蘑菇状支架，尽量减少残胃内容物的返流。对解除狭窄的支架可杯口不覆膜，防止支架移位，这样的小管径支架可以减轻异物感及疼痛感，而不影响流质或半流质的饮食，我们一般选用南京微创公司生产的编织型支架，高位颈段食管具有强力的环形收缩力，吞咽动作牵拉时纵向活动度也大，故Z型支架支撑性较强不适合，进口支架管径较粗，价格高昂，也不适用于高位颈段食管，而单丝编织型支架，其柔顺性较好，贴壁也好，对会厌部刺激小，易于耐受，选择合适的支架是成功的重要因素[6]，当然术者术中定位准确，熟练的操作更显关键。

3.3 术后并发症

高位颈段食道内支架置入难度较大.置入后最常见疼痛不适感，经对症处理后多能缓解，支架的移位也多见，单纯狭窄病人支架稍移位尚能进半流及流质，如堵瘘病人支架移位往往再瘘，或沿支架上缘渗漏，病人反复感染导致死亡。另外，肿块进展推移支架贴壁不紧渗漏，或狭窄伴瘘病人食道上段过度扩张，支架杯口贴壁不紧渗漏，也反复感染导致死亡，这成为我们今后治疗的难点，对堵瘘病人支架治疗仍有待同道们进一步探索指导。再狭窄梗阻可因食物团块堵塞，可沙氏扩张条疏通，如内膜增生及肿瘤侵入堵塞，可再次置入支架，由于病人生存较短，并不多见。

总之，高位颈段食道内支架置入具有疗效可靠、并发症少的特点，是提高生活质量、延长生存期的重要的姑息治疗方法。对高位颈段堵瘘病人支架治疗仍是我们今后治疗的难点。

[1]茅爱武.高中度.颈段食管梗阻的金属支架治疗[J].老年医学与保健.2002.8（4）：201-202.

[2]吴刚.韩新巍.臧卫东.等.咽喉、食管入口的解剖学观测对高位食管内支架置入的临床意义[J].介入放射学杂志.2005.14（2）：146-149.

[3]吴沛宏.黄金华.罗鹏飞.等.肿瘤介入诊疗学[M].北京：科学出版社.2005：414-425.

[4]荣独山.主编.X线诊断学[M].第2版.（第3册.骨、关节、眼、耳鼻喉）.上海：上海科学技术杂志社.2000.495-496.

[5]李罗平.卢国春.食道支架术后并发症的分析[J].实用放射学杂志.2008.12（3）：364—365.

[6]陈君辉.胡大武.王光建.等.国产被膜支架治疗食管恶性狭窄疗效观察[J].实用放射学杂志.2003.19（4）：377-378.