方主亭 颜志平 吴林霖 罗剑钧 张雯 王建华

原发性肝癌（hepatocellu lar carcinom a,HCC）是我国常见的恶性肿瘤,其治疗方法较多,疗效不一。目前公认对于不能手术的HCC患者则以经肝动脉灌注化疗栓塞术（tran scath eter arterial chem oem bolization,TACE）治疗作为首选,并逐渐成为非手术治疗中最有效、最成熟的一种方法。及时、准确评价TACE疗效并行巩固治疗是临床取得满意疗效的重要保障[1]。而肝癌TACE术后肝动脉闭塞常常无法再次行常规TACE，而影响其疗效。故研究肝癌TACE术后肝动脉闭塞的形成机制，并掌握通过侧枝供血动脉进行插管的必要性及技巧，对提高肝癌动脉化学药物栓塞（TACE）的总体疗效具有十分重要的意义。我们对我院2009～2010年原发性肝癌多次TACE（＞2次）术后肝动脉闭塞，通过侧枝供血的38例肝癌患者临床特征及其介入治疗进行了分析,结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院介入科2009年08月～2010年05月共为原发性肝癌患者行TACE治疗3000余例。共发现TACE术后肝动脉闭塞38例，其中男31例,女7例。巨块型12例，弥漫型26例。年龄35～76岁，平均年龄53岁。

1.2 方法 术前常规行肝脏增强CT了解病灶的位置、大小、数目大小及可能的供血动脉。TACE前常规行腹腔干/肝总动脉及肠系膜上动脉造影；对部分腹腔动脉变异的先行腹主动脉造影；发现肝动脉闭塞后，癌灶靠近膈顶部的加行膈动脉或胸廓内动脉造影；病灶靠近右肝下缘加行右肾上腺动脉造影；部分肿瘤血管仍不明确的，加行腰动脉造影。明确肿瘤病灶供血动脉后,导管超选择性插入肿瘤供血动脉,分别注入化学药物、超液化碘油和/或其他栓塞剂（PVA、微球或明胶海绵等）进行化学药物栓塞。

2 结果

2.1 肝动脉闭塞后侧枝供血动脉的来源 38例患者均为多次（＞2次）TACE术后。15例3次,10例4次，8例5次，4例4次，1例7次。DSA造影发现肝动脉闭塞，均通过肝外侧枝血管供血，共发现43条肝外侧支供血动脉。部分患者合并多条肝外侧枝血管。侧枝供血动脉来源包括：肠系膜上动脉（SM A）分支15例（34.9%），胃左动脉分支13例（30.2%），胃十二指肠动脉（GDA）侧支7例（16.3%），胸廓内动脉2例（4.7%），胰十二指肠动脉（PDA）弓侧支2例（4.7%），右膈下动脉1例（2.3%），右腰动脉1例（2.3%），右肾上腺动脉1例（2.3%），右结肠动脉1例（2.3%）。本组肝外侧枝血管来源见表1。

2.2 肝外侧枝供血动脉的超选择性插管情况及疗效比较本组各类肝外侧枝供血动脉超选择性插管的成功率见表1。成功超选进入靶血管31条（72.1%），未成功超选为12条（27.9%）。对于导管能够超选进入肿瘤病灶侧枝供血动脉分别注入化学药物、超液化碘油和/或其他栓塞剂（PVA、微球或明胶海绵等）进行化学药物栓塞（TACE）。对不能成功超选的肿瘤侧枝供血动脉则采取近端主干动脉单纯化学药物灌注（TA I）、必要时加行胃十二指肠动脉明胶海绵颗粒堵塞。2个月后评价其疗效。以后视病情需要联合无水酒精注射、微波固化、射频消融、组织间I125放射性粒子植入等介入方法进行治疗。成功超选进入全部靶血管并进行肿瘤供血动脉末梢和肿瘤血管床栓塞（TACE）共27例（71.1%），完全缓解（CR）0例（0%）,部分缓解（PR）7例（25.9%）,无变化（SD）14例（51.9%），进展（PD）6例（22.2%）。总有效率为25.9%（7/27）,临床获益率为77.8%（21/27）。未能成功超选靶血管11例（28.9%），仅行动脉化疗灌注（TA I）。完全缓解（CR）0例（0%）,部分缓解（PR）1例（9.1%）,无变化（SD）3例（27.3%）,进展（PD）7例7（63.6%）。总有效率为9.1%（1/11）,临床获益率为36.4%（4/11）。疗效比较见表2

3 讨论

3.1 肝癌肝动脉供血的分类 根据文献[2-3]结合分析本组资料,肝癌肝外动脉供血可分为癌灶寄生性供血、肝外侧支循环及肝切缘网膜组织供血3类。本组资料我们主要谈论肝外侧枝循环。它主要是指肝动脉化学药物栓塞后肝动脉主干发生闭塞所致的肝外侧枝动脉供血（图1）。

3.2 TACE术后肝动脉闭塞的原因及肝外侧枝供血动脉供血的形成规律 早有学者[4]提出介入治疗中并发血管狭窄、闭塞的原因主要有：①反复插管致血管内膜摩擦损伤；②导管阻断血流时间较长使血管内膜缺氧损伤；③高浓度对比剂、化疗药物刺激血管内膜损伤；④操作不当，导致血管内膜机械性损伤或内膜下夹层形成。本组资料均为多次TACE（＞2次），由于多次插管对供血动脉的损伤、化疗药物及栓塞物质对供血动脉血管壁的影响,均可造成供血动脉狭窄甚至闭塞，肝脏肿瘤供血逐渐从肝动脉转变成肝外侧枝供血。日本学者M iyayama S等[5]通过观察26例肝癌患者多次TACE后肝癌血供变化情况也证实上述观点。本组有多例病例为植入碘125粒子条术后，碘125放射性粒子是否会引起肝动脉闭塞尚需进一步研究加以证实（图2）。

供血动脉来源 例数 成功例数 成功率%肠系膜上动脉（SMA） 15 9 60胃左动脉 13 11 84.6胃十二指肠动脉（GDA） 7 5 71.4胰十二指肠动脉（PDA）弓 2 1 50右膈下动脉 1 1 100右腰动脉 1 1 100右肾上腺动脉 1 1 100右结肠动脉 1 0 0胸廓内动脉 2 2 100合计 43 31 72.1

表1 本组38例患者肝外侧枝血管来源及超选成功率

由于肝脏供血特点,正常肝脏存在多支潜在供血侧支,一旦肝动脉明显狭窄或闭塞,侧支供血动脉可迅速开放。Tak eu ch i等[5]的研究发现23例肝肿瘤患者中采用球囊暂时闭塞正常肝动脉,观察肝外动脉供血的变化,结果85%的右膈下动脉、83%的左膈下动脉、50%的肠系膜上动脉、20%的腹腔动脉和17%的胃左动脉向肝血流量立即增加。经分析本组38例肝癌肝外动脉供血特征可以发现,肝癌发生肝外动脉供血的基本规律为就近原则,即癌灶就近从周边组织脏器获取血液供应。根据CT检查对肿瘤的部位和范围对侧枝血管来源进行判断：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝癌，多考虑胃左动脉或左膈动脉供血；Ⅶ、Ⅷ段肝癌多考虑右膈动脉或右胸廓内动脉供血；Ⅴ、Ⅵ段肝癌多考虑或肠系膜上分支供血；Ⅵ、Ⅶ段肝癌多考虑右肾上腺动脉供血。另肝外侧枝动脉之间也可以形成异常沟通[6]。同样左右肝动脉之间也有潜在交通支[7]。

3.3 肝动脉闭塞后肝癌的介入治疗的技巧及注意事项 对伴有肝外侧枝供血动脉供血的肝癌,单纯经侧枝供血动脉途径进行化学药物灌注显然是不够的,从本组病例疗效（见表2）可得出以上结论。

①TACE前常规腹腔动脉和肠系膜上动脉造影是发现肝癌肝外侧枝供血动脉的重要途径。②对癌灶染色不全,碘油偏中心沉积者应根据肝外动脉供血的发生机制及规律积极寻找其他肝外侧枝供血动脉。本组有5例存在多支肝外侧枝血管供血。③对不同的肝外侧枝供血动脉应视具体情况选用相应导管进行超选择性插管。我们的经验膈下动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、腰动脉多选择RH导管，而胃左动脉、右肾上腺动脉等多选用R LG导管，再配合超滑Terum o导丝进行超选。根据血管弯曲度、粗细及病灶供血情况必要时再配合微导管进行进一步超选。对于胰十二指肠动脉弓及结肠右动脉等分支供血常迂回扭曲或呈网络状,且角度常呈锐角，若想进一步深入超选，导管甚至微导管将会弹出，且有可能损伤血管，而引起其闭塞，更加大了治疗难度。我们常选用RH导管等,内旋利用其头端自然弯曲钩住胰十二指肠下动脉或结肠右动脉开口,在X线严密监视下缓慢注入碘油及化疗药物混合乳剂进行化学栓塞。如果发现碘油返流，则改用单纯化疗药物灌注。对于胸廓内动脉供血的，常规Cob ra及单弯导管配合Terum o导丝成型多不易超选进入胸廓内动脉，对于此种情况，我们常将猪尾巴导管前端减去一部分，使其前端呈半圆状，然后将改良后的猪尾巴导管送至胸廓内动脉开口远端，逐渐后退导管，当导管头端到达胸廓内动脉开口时即可自行弹入，再送入超滑导丝，将猪尾巴导管适当送入或更换Cob ra及单弯导管，多不需使用微导管。④对过于纤细、扭曲或丛状分布的肝外侧枝供血动脉,可采用近端主干动脉单纯化学药物灌注、胃十二指肠动脉明胶海绵堵塞及术后联合无水酒精注射、微波固化、射频消融或I125粒子植入术等非血管性介入方法进行协同治疗[8]。⑤防止TACE后较大肝动脉闭塞对减少肝外动脉供血至关重要，导管种类、超滑导丝及微导管的使用、导管超选的位置、手术操作力度及速度的把握及栓塞剂的使用不当将会增加肝动脉闭塞发生率。对于多次TACE治疗侧支循环建立的病例,部分侧支多且细小,导管难以进入,只能进行TA I,难以进行栓塞治疗，影响疗效。本组38例肝外侧枝动脉供血由均由多次TACE后肝动脉闭塞引起,虽然仔细观察本组资料发现肝动脉闭塞对肝功能无明显影响，但明显加大了TACE治疗的难度，且增加了操作者及患者的曝光时间，部分患者未能成功超选肿瘤侧枝供血动脉，未能对肿瘤供血动脉和肿瘤血管床进行栓塞，无疑降低了疗效，缩短了其生存时间。

综上所述，原发性肝癌多次行TACE术后可造成肝动脉闭塞，我们必须尽量减少其发生率。超选肝外侧枝肿瘤供血动脉可再次行TACE，疗效较TA I显著。临床工作中应掌握侧枝动脉之间有可能潜在的沟通，尽量使用各种方法超选进入靶血管并进行肿瘤供血动脉和肿瘤血管床栓塞以提高患者的疗效。

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