张旭 董自军 刘尚林 秦继宝 赵琴 李敏 耿小凤

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年8月～2010年3月，32例原发性肝癌患者均为我院经临床、影像学及甲胎蛋白（A FP）检测确诊，其中2例经穿刺活检病理证实诊断。男性23例，女性9例，年龄范围42～73岁，平均年龄53岁。病灶平均大小（7.25±2.32）cm，其中合并门脉癌栓的3例。肝功能分级Ch ild A级25例，Ch ild B级7例，无TACE治疗禁忌证。20名健康者均为我院体检中心体检合格的健康正常人，其中男性12名，女性8名，无心、肝、肺、肾等病患，肝、肾功能正常，A FP检测为正常水平，年龄20～56岁，平均年龄49岁。

1.2 介入治疗方法 32例原发性肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术（TACE），方法：常规右侧股动脉Seld inger技术穿刺，腹腔干造影了解肿瘤的部位、大小及范围，超选择插管至肿瘤供血动脉后行动脉化疗栓塞，化疗药物选用丝裂霉素（或羟基喜树碱）、顺铂、5-氟脲嘧啶、阿霉素（或表阿霉素）三联或四联用药，具体用量根据患者体重、体表面积及全身情况评估确定。栓塞选用碘化油（可加明胶海绵）。

1.3 影像学检查、标本采集及VEGF水平测定 全部病例于术前及术后1个月均行肝脏CT，抽血化验，监测甲胎蛋白、肝功、血象变化。

所有患者采用人VEGF EL ISA检测试剂盒（R＆D公司产品）检测患者血清VEGF浓度，严格按照试剂盒操作说明书进行，由专人操作，最后用酶标仪（Thermo Labsystem），于波长450nm条件下读取光密度值，所有样品及标准品均双孔检测。样品VEGF浓度从VEGF标准曲线查得。

图一：患者术后肝脏CT示病灶区见碘油沉积良好， VEGF水平表达明显下降。

2 结果

2.1 PH C患者血清中VEGF表达水平（225.13±120.24）n g/L明显高于健康人群（27.28±22.86）n g/L，具有显著性差异（P＜0.01），见表1。

2.2 全部病例术前1天、术后28天血清中VEGF平均表达水平分别为（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有显著性差异（P＜0.05），证实VEGF在肝癌的生长转移和发展中起重要的作用，见表2。

2.3 VEGF、A FP表达水平与TACE治疗疗效间的关系依据VEGF表达水平变化及术后肝脏CT影像学表现，将32例TACE治疗患者分为两组：组一（疗效较好组），组二（疗效较差组）。组一：23例患者术后肝脏CT示病灶区见碘油沉积良好，VEGF水平表达明显下降。组二：9例肝脏CT示病灶区碘油沉积不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并门静脉癌栓形成，VEGF水平明显上升。组一中5例术前A FP检查为阴性，另18例AFP表达水平动态下降。组二中2例术前AFP检查为阴性，另7例A FP表达水平动态上升。不同疗效病例典型CT表现见图一、图二。

图二：患者合并门静脉癌栓形成，术后肝脏CT示病灶区碘油沉积不良，VEGF水平表达明显上升。

3 讨论

血管内皮生长因子（VEGF）是相对分子质量为（34～45）×103的同源二聚体糖蛋白。人体内可形成多种异构体，VEGF165为主要存在形式，是发挥生物学效应的主要成分。[1]是目前所知特异地作用于血管内皮细胞的一种生长因子，是促进血管生成最直接、最主要的正调节因子，它强烈诱导血管形成。[2]正常人的体液中也含有微量的VEGF，但表达水平低，一般不参与新生血管的形成，仅维持正常的血管密度和通透性。血管新生是恶性肿瘤生长和转移的必要条件，肿瘤内出现新生毛细血管从而获得进一步生长的能力，并呈指数生长，侵犯血管、淋巴而发生转移。肝癌细胞中VEGF的表达比邻近组织明显升高，表明VEGF主要由肝癌细胞产生，并启动了肿瘤血管生长。[3]大量体内外实验已表明，缺氧、缺血、低血糖是刺激VEGF分泌的重要因素。大多数肝癌的最明显特征是血管丰富，肝癌细胞随着肿瘤膨胀性生长而与血管距离增加，逐渐缺血、缺氧，肿瘤内部形成缺氧区，从而刺激肿瘤细胞分泌VEGF，激发新生血管生长，有报道实体肿瘤生长到1mm3以上时即需要瘤内血管生成，否则肿瘤静止于休眠状态，不发生转移。[4]本研究PHC患者血清中VEGF表达水平（225.13±120.24）n g/L，明显高于健康人群（27.28±22.86）n g/ L，两组间具有显著性差异（P＜0.01），亦证实VEGF在肝癌的生长、转移和发展中起重要的作用。

表1 原发性肝癌患者与健康人群对照组血清中VEGF平均表达水平比较

表2 32例原发性肝癌患者术前1天、术后28天血清中VEGF平均表达水平比较

原发性肝癌（PH C）是最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，预后差，[5]死亡率居我国恶性肿瘤第2位[6]。由于肝癌早期无明显症状，大多数患者就诊时已是中、晚期，经导管肝动脉化疗栓塞术无需开刀，创伤小、恢复快，是目前公认对不能手术切除肝癌的首选治疗方法，该方法近期疗效显著，本组研究显示32例PHC患者术前1天、术后28天血清中VEGF平均表达水平分别为（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有显著性差异（P＜0.05），考虑系肝癌肿瘤血供被阻断，供血减少，肿瘤坏死缩小所致，说明循环血中高水平的VEGF主要为肝癌细胞产生，并启动了肿瘤血管的生长，也证实VEGF与肝癌的生长、转移和发展有密切关系。

对于TACE术后患者的复查，主要以影像学检查及AFP检测来判定治疗疗效。[7]A FP是目前临床应用最广泛的肝癌肿瘤标志物，已经应用了数十年，其敏感性40%～65%不等，特异性76%～80%不等。如此的敏感性、特异性目前均不令人满意，尤其对于A FP阴性的肝癌患者。本组研究显示，23例患者术后肝脏CT示病灶区见碘油沉积良好，VEGF水平表达下降明显，9例术后肝脏CT示病灶区碘油沉积不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并门静脉癌栓形成，其VEGF水平上升更明显，因此，VEGF能够更直观地反映肿瘤血管的破坏程度和治疗疗效，术后高水平的VEGF已大致能判断患者的预后较差。

肝癌TACE治疗后VEGF变化规律目前尚不完全明了，因其取决于两方面因素，一方面TA CE术后大量癌细胞被杀灭可使VEGF分泌下降，另一方面TACE术后由于肿瘤缺氧上调VEGF表达。本研究只对PH C患者术前1天和术后28天进行血清VEGF水平检测，未进行动态观察，Tak ay asu K等研究指出肝癌的TACE治疗中，碘化油栓塞剂只能到达较细的血管分支，无法栓塞微血管网，多次碘化油栓塞后会产生较多的侧支血管，有的患者病灶反而增大，甚至发生转移[8]。从血管生成理论方面考虑，缺氧可诱导缺氧诱导因子表达，增加VEGF基因转录，使VEGFm RNA稳定性增加，上调VEGF及其受体的表达，以及癌细胞和内皮细胞之间相互影响、双向旁分泌VEGF而促进血管形成。[9]肿瘤血管形成可能为肿瘤细胞逃避临床栓塞化疗的又一新的机制。利用特异性抗体中和或降低VEGF的活性，阻止VEGF相应受体结合，抑制VEGF表达，阻滞肝癌血管的生成，可阻断或延缓肝癌细胞的生长及转移，为肝癌治疗提供新途径。临床联合应用肿瘤血管抑制剂和栓塞化疗可望能更好地切断肝癌的血供，杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞复发和转移。对提高TACE的治疗效果和改善肝癌患者预后将会有广阔的前景。

血清VEGF检测受限少，重复性好，可靠性高，可作为一种能够独立于A FP检测的更好的肝癌介入疗效的评价指标，能够反映肝癌的进展、转移、预后，值得临床逐步推广使用及进一步的深入研究。

[1]王连文.肝癌患者血清V E G F的检测[J].肿瘤防治杂志.2003.10（7）：716-717.

[2]Suzuki K.Hayashi N，Miyamoto Y.et.al.Expression of vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor in human hepatocellular carcinoma[J].Cancer Res.1996.56（13）：3004—3007.

[3]祝勇,姚登福.钱海鑫.肝细胞癌变过程中血管内皮生长因子的表达与改变[J].胃肠病学和肝病学杂志.2001.10（3）：193-196.

[4]向昕,刘志伟,顾万清,等.TACE后肝癌微血管密度及VEGF表达与再手术治疗[J].肝胆外科杂志.200412（1）：24-26.

[5]Parkin DM.Bray F.Ferlay J.et a1.Global cancer statistics.2002[J]. CA Cancer J Cl in.2005.55（2）：74-108.

[6]吴盂超.原发性肝癌的诊断和治疗进展[J].中华外科杂志.1998.36（9）：1-3.

[7]吴汉平.冯敢生.等.肝癌介入治疗的现状与展望[J].临床放射学杂志.2005.24.（3）：273-276.

[8]Takayasu K.Arii S.Ikai I.et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembelization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J].Gastroenterology.2006.131（2）：461-469.

[9]Mathonnet M.Descottes B.Val leix D.et al.Quantitative analysis using ELISA of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in human colorectal cancer， liver metastasis of colorectal cancer and hepatocelular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2006.12（23）：3782-3783.