马继军 胡 坚 李崇巍

1 临床资料

患儿，女，8岁，于2009年7月4日以“发热1个月”为主诉入天津市儿童医院(我院)。

患儿于入院前1个月出现发热，每日发热1次，体温37.8～38.3℃，发热高峰在傍晚出现。病程中偶有腹痛，部位不固定，可自行缓解。外院予抗感染治疗。

患儿自发病以来无大便习惯及性质改变。体重下降1.5 kg，否认结核接触史，无盗汗和咳嗽等症状。

入院查体：神志清，精神反应好，呼吸平稳。全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤未见黄染、皮疹和出血点。听诊心前区未闻及杂音，双肺未闻及啰音。肝、脾未扪及肿大。四肢活动自如，肌力和肌张力正常。左侧上肢血压120/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

诊治经过：患儿入院后发热规律未见改变。偶诉腹痛，查体无明确阳性体征，无其他明显伴随症状。多次查外周血WBC在10×109·L-1左右，N 0.60～0.65，Hb 106～114 g·L-1(小细胞低色素性贫血)，PLT 384～439×109·L-1。CRP 96～120 mg·L-1，ESR 105 mm·h-1，PCT<0.5 μg·L-1，铁蛋白正常，LDH 418 U·L-1。血培养、抗链球菌溶血素O和1,3-β葡聚糖等病原学检查均阴性。抗核抗体谱阴性，免疫球蛋白和补体轻度增高，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阴性。肝和肾功能正常。尿常规示 RBC 5～6·HP-1，尿培养阴性，粪常规正常。2次PPD试验均(+)。胸部CT平扫见双肺纹理增粗，左侧胸膜局限增厚。腹部B超和全消化道造影均未见异常，家属拒绝为患儿行骨髓穿刺检查。为除外感染性心内膜炎，行超声心动图检查，提示各心腔内径均在正常范围，各瓣膜未见明显反流，降主动脉狭窄，内径约6 mm，收缩期血流速度加快，Vmax为4 m·s-1，肺动脉压力66 mmHg，升主动脉、主动脉弓和峡部未见明显异常(图1A)。进一步行主动脉CT血管造影(CTA)检查示：降主动脉起始部至胸主动脉心底水平管腔狭窄伴内膜强化，管腔最窄处内径约5.3 mm(图1B)，长度约8.23 cm(图2A、B)。再次测量血压，双上肢对称135/60 mmHg，双下肢对称100/80 mmHg，腹部及背部未闻及明显杂音，足背动脉搏动稍减弱，双足皮温稍低。追问病史，患儿近期自感疲乏，偶有胸部刺痛感，足部及小腿皮温减低，但无双下肢疼痛、无力及跛行。据此诊断大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)，胸、腹动脉型。予泼尼松1 mg·kg-1·d-1及阿司匹林3 mg·kg-1·d-1口服治疗，并予环磷酰胺(CTX)0.4 g静脉滴注1次，患儿于给药后当日体温下降至正常，入院12 d复查CRP下降，住院3周后出院。

随访：患儿出院后继续口服泼尼松和阿司匹林，间断静脉滴注CTX 2次(累积1.2 g)，未再发热，但血压进行性升高，上肢血压最高达170/100 mmHg，下肢血压仍低(90/60 mmHg)，并逐渐出现下肢无力现象。1个月后复查CTA提示降主动脉狭窄有所加重，内膜强化减轻，内径5 mm(图2C)。建议加大CTX用量，使用TNF-α拮抗剂治疗，家属拒绝治疗，患儿失访。

图1 超声心动图和主动脉CTA所见

注 A:超声心动图显示降主动脉狭窄，内径约6 mm，收缩期血流速度加快，Vmax为4 m·s-1，肺动脉压力66 mmHg，升主动脉、主动脉弓和峡部未见明显异常;B:主动脉CTA示降主动脉起始部至胸主动脉心底水平管腔狭窄伴内膜强化，管腔最窄处内径约5.3 mm

2 讨论

TA是指主动脉及其一级分支的慢性、进行性和非特异性炎症，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数患儿因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤，曾被称为无脉症、主动脉弓综合征和缩窄性大动脉炎等，现统称为TA。依据受累血管分为4型：头臂动脉型，胸、腹主动脉型，广泛型和肺动脉型。本病多发于年轻女性，男女比例为1∶2.4，发病年龄5～45岁，平均22岁。约15%患者于14岁前发病，其发病率在儿童系统性血管炎中仅次于过敏性紫癜和川崎病。本病的病因迄今尚不明确， 目前多数研究认为与感染后自身免疫反应、内分泌异常及遗传因素有关。其病理变化主要为动脉壁弥漫性纤维组织增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄；少数动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏和断裂，在局部血流动力的影响下形成动脉扩张和动脉瘤。

图2 儿童大动脉炎(胸、腹动脉型)CTA所见

注 A:CT增强MPR重建显示降主动脉狭窄，长度约8.23 cm;B:CTA增强VR重建示降主动脉狭窄；C：治疗1个月后增强CTA显示降主动脉管腔狭窄较前加重，内膜强化减轻，内径5 mm

TA的临床表现主要是发热、疲乏和体重减轻等全身症状，头痛、肢体无力和皮温减低等局部缺血的表现，而高血压、无脉和血管杂音是TA最常见的体征。但起病往往隐匿、缓慢，并且不适和疲乏等全身症状不具有特异性，细致、全面的查体显得尤为重要，尤其在表达能力较差的儿童中。本例患儿的诊断过程具有代表性，其疲乏、下肢发凉和胸部刺痛的病史未引起医生重视，间断腹痛伴CRP和ESR等炎性指标升高又将诊断思路引向炎症性肠病；查体遗漏了下肢血压减低和脉搏减弱的重要体征，使患儿在发病1个月后才得到正确的诊断和治疗。

影像学检查对TA的诊断具有不可替代的作用。动脉造影及其数字减影血管造影(DSA)曾被认为是诊断TA的金标准，但存在有创性、病变活动期不宜进行、无法显示管壁改变及检查危险性高等缺点，使部分患者不愿接受。近年随着计算机技术在医学界的广泛应用，使CTA被越来越多的临床医生和患者首选，并有逐渐替代DSA的趋势。

TA的CTA基本表现是受累动脉壁的增厚 ，管腔不同程度的狭窄或闭塞，部分伴狭窄后扩张，甚至动脉瘤形成。CTA检查的优势不仅表现在无创伤，还可清楚显示受累动脉管壁的改变。在病变早期以血管壁的炎性水肿为主，而管腔狭窄不明显，此时管壁的增厚是诊断TA的一个重要征象，CTA比常规血管造影更敏感。多数学者认为管壁环形低密度影、管壁强化提示病变为活动期，而管壁无强化或平扫管壁密度增高或伴钙化提示为非活动期，这对判断病变是否处于活动期具有重要价值，可直接影响手术时机的选择及治疗效果，因为活动期既是手术禁忌，又是造成手术失败的主要原因。本例患儿受累狭窄血管为腹主动脉，主动脉弓及其分支未见狭窄，第1次CTA检查可见管壁强化，仍属病情活动期；1个月后复查显示血管狭窄加重而管壁强化减轻，提示病情仍在发展中。

TA的治疗在活动期应以药物治疗为主，糖皮质激素仍是首选且疗效肯定，同时辅以免疫抑制剂，临床最常用的是CTX。国外已有学者[1]使用TNF-α拮抗剂治疗难治性TA的报道，除少数无效外大多数TA患者取得了满意的疗效。洪小平等[2]报道1例难治性TA患儿在使用TNF-α单克隆抗体(infliximab，英夫利西单抗)后病情得到了有效控制，这使TA患儿的治疗具有更广阔和乐观的前景。以往认为生物制剂应在传统治疗无效或不能耐受时才使用，但近年在类风湿关节炎及强直性脊柱炎治疗中的经验提示，越早使用生物制剂，病情越能及早得到控制，且可减少关节畸形的发生。因此，笔者提倡在TA的治疗中亦应及早使用生物制剂，这一点在儿童中更为重要，早期使用TNF-α拮抗剂不仅能尽快控制病情，减少疾病本身和糖皮质激素、免疫抑制剂对生长发育的影响，还可避免或推迟外科手术。

[1]Hoffman GS,Merkel PA,Brasington RD,et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis.Arthritis Rheum,2004,50(7):2296-2304

[2]Hong XP(洪小平)，Leng XM，Zhao Y. 抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗难治性大动脉炎一例.Chin J Rheumatol(中华风湿病学杂志)，2009，13(10)：725-726