王军 杜佳 王爱萍 屈跃军

蝶窦位于蝶骨体内，位置较深，与脑垂体、海绵窦、颈内动脉、视神经等重要结构毗邻，如有病变大部分表现为头痛，常位于两颞部或顶部，也可在眶周、眼球后、项部等[1]，少部分表现为脓涕、视力减退、眼球运动障碍，而鼻部症状相对较轻，容易误诊[2-3]。孤立性蝶窦炎指病变局限在蝶窦内，尚未侵犯毗邻结构者，其临床特征异于慢性鼻窦炎，发病率约占鼻窦病变的1.0%～2.7%[4]。对于孤立性蝶窦炎的细菌学研究、手术方法等鲜见报道，本研究旨在对该疾患有更深入了解，以期更好地指导临床诊治。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年7月至2009年12月我科收治的孤立蝶窦炎患者37例，其中男性22例，女性15例；年龄19～67岁。病例纳入标准：CT或(和)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)联合鼻内镜检查证实病变局限于蝶窦，蝶窦内病变组织病理诊断明确为炎性细胞浸润和(或)菌落集聚。临床表现为头痛、头闷胀不适、伴或不伴眼胀痛、复视、视力减退、涕血、脓涕等症状，其中仅有头痛、头胀闷11例，占本研究总病例的29.8%，仅有眼部胀痛并伴视力障碍7例，占18.9%，涕血12例，占32.4%，脓涕1例，占2.7%，头痛伴有涕血及视力减退6例，占16.2%。随机选取单纯鼻中隔偏曲或中鼻甲反常偏曲手术患者30例作为对照，其中男性20例，女性10例；年龄26～65岁。所有病例取样前1周均未行抗生素等治疗。

1.2 方法 孤立性蝶窦炎经影像学检查明确病变单双侧。在鼻内镜下进行手术。术中以丁卡因肾上腺素棉片(1%丁卡因20 mL加0.1%肾上腺素3 mL)麻醉收缩术侧鼻道3次，然后以1%盐酸利多卡因肾上腺素液(1%盐酸利多卡因10 mL加0.1%肾上腺素5滴)浸润麻醉鼻丘、中鼻甲后端附着处。推压中鼻甲后端外移，显露上鼻道，在上鼻甲与鼻中隔之间探查蝶筛隐窝，向内下扩大蝶窦开口，咬取蝶窦内黏膜及分泌物，置于带转运培养基的无菌试管中，30 min内送细菌室进行细菌培养及药敏试验。然后在鼻内镜直视下清除蝶窦内病变组织，对于水肿肥厚的黏膜组织不必清除，尽量开大窦口，以利于引流。在行清除窦外侧壁及上壁病灶时，注意切勿损伤颅底组织、视神经及颈内动脉等重要结构。手术完毕，鼻腔内置膨胀海绵填塞止血。术后按照细菌培养及药敏试验结果指导用药，并注意局部换药及鼻腔冲洗等。

正常上鼻道对照组取材：以无菌方式在表面麻醉下用灭菌棉签取样，置于带转运培养基的无菌试管中，于30 min内送细菌室进行细菌培养及药敏试验。

1.3 疗效评定标准[5]治愈：患者头痛及胀闷不适、眼胀痛或复视、涕血等症状消失。

1.4 统计学处理 细菌培养结果采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

孤立性蝶窦炎需氧菌检出30例，检出率为81.1%，与正常鼻腔上鼻道需氧菌检出率80.0%(24/30)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。孤立性蝶窦炎革兰阳性菌27例，占90.0%,革兰阴性菌3例，占10.0%，正常上鼻道革兰阳性菌16例，占66.7%，革兰阴性菌8例，占33.3%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。以上详见表1。

表1 孤立性蝶窦炎及正常上鼻道细菌培养(n)

注：A组为孤立性蝶窦炎组，B组为健康对照组

术后根据细菌培养及药敏试验结果，应用敏感抗生素及促排药物1周。随访6个月，及时在鼻内镜下清理窦口，保持引流通畅。第1个月内每周1次，第2个月内每2周1次，第3～6个月每个月1次。同时复查CT或MRI。37例患者全部治愈。影像学检查显示窦腔良好；鼻内镜检查示窦口开放良好，无粘连。

3 讨 论

蝶窦位于鼻咽顶，与颈内动脉、视神经、海绵窦、眼眶等毗邻，蝶窦病变经常累及上述结构，蝶窦炎的分泌物则常引流至鼻咽部，因而患者有头痛、头胀闷不适、眼部不适、咳血、咯痰等症状。此类患者若首诊于神经内科、眼科，易被误诊为颅脑或眼部疾患。在诊断及鉴别诊断方面，应首先考虑鼻内镜检查、CT或MRI检查[6]。有学者[7]认为，对于急性期孤立性蝶窦炎可应用敏感抗生素联合手术进行治疗，因而手术是治疗孤立性蝶窦炎的重要方法。

因蝶窦解剖结构的特殊性，手术需要一定的临床解剖知识及娴熟技巧，寻找蝶窦开口是另一个操作难点。一般而言，蝶窦开口于上鼻道后方的蝶筛隐窝，距离后鼻孔上方约1.5 cm，通过鼻内镜大部分可探查到。李凌辉等[8]通过鼻内镜将中鼻甲后端1/2剪除，在后鼻孔上方1.0～1.5 cm处以克氏针探查蝶窦开口也是较好的办法，但因牺牲了部分中鼻甲，在难以找到蝶窦开口时方可以考虑。术前的影像学检查提供了基本的局部解剖细节和病变范围，因而目前蝶窦的CT或MRI应该是蝶窦手术前常规检查。鼻内镜下手术创伤小，在寻找到蝶窦开口后，尽可能开放蝶窦前壁，勿盲目向外、向上拓展，以免损伤重要脏器。进入窦腔后，彻底清除窦内病变组织，但不必摘除窦内黏膜或将窦壁全部清除，对于水肿、肥厚的黏膜应予以保留。

鼻内镜下手术出血少，可在直视下准确清除病变或取材行细菌培养，避免损伤周围重要结构。围手术期药物应用一直是临床忽视的问题。有文献[9]报道，慢性鼻窦炎以需氧菌感染为主，并且不同鼻窦需氧菌的种类不同，同时强调使用促进鼻腔鼻窦黏液纤毛系统功能的药物。对于孤立性蝶窦炎，其细菌学方面研究较少见，有研究[10]认为其厌氧菌检出率低，并且慢性鼻窦炎一般不是需氧菌混合感染。本研究中，孤立性蝶窦炎需氧菌检出率为81.1%，与正常鼻腔上鼻道需氧菌检出率(80.0%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。鼻腔是细菌寄居的场所，正常鼻窦中可以有某些非致病菌存在，正常上鼻道中需氧菌检出率较高也说明了这一点。孤立性蝶窦炎革兰阳性菌占90.0%,革兰阴性菌占10.0%，正常上鼻道组革兰阳性菌占66.7%，革兰阴性菌占33.3%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。说明孤立性蝶窦炎感染与需氧菌关系密切，并且种类相对单一，这可能与一种细菌代谢抑制其他种类细菌生长有关，此结果与既往文献[11]报道基本一致。而通过手术及术后定期的复诊，蝶窦处于开放状态，与外界相通，菌群的杂化及细菌敏感药物的应用使蝶窦恢复为正常状态。

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