宋建平,杜宝荣,张 瑞,李素云,周 淼,方 华,徐建明＊ ,孔祥臣,田 黎＊ ,马莉娜＊ ,张丽敏,杨美凤,张腾飞

(1.河南中医学院,河南郑州 450008;2.焦作煤业集团中央医院,河南焦作 454100)

本课题通过对 408例肺纤维化患者临床表现的调查统计分析,试图发现肺纤维化的常见临床表现,为本病的中医证治研究提供参考依据。

1 临床资料

1.1 病例来源

1999年3月至 2007年 10月河南省中医学院第一附属医院、河南省中医学院第三附属医院、河南省人民医院、河南省胸科医院、河南省中医研究院附属医院、焦作煤业集团中央医院、洛阳市中心医院、郑州气管炎哮喘医院等医院的门诊和住院病人。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 参照特发性肺纤维化诊断及治疗(试行方案)中临床诊断要点,符合如下诊断标准:(1)症状:呼吸困难隐袭、进行性加重,干咳;(2)体征:双肺爆裂音(crackles)或细小湿罗音,以双下肺底显著,杵状指(趾)常见;(3)X片:阴影分布弥漫性、散在性、边缘性,下肺野 >上肺野,两侧肺门无淋巴结肿大;阴影可呈磨玻璃状、小结节状、结节一网状、广泛线一网状、蜂窝状、肺大疱影;肺容积缩小,下肺野显著,呈蜂窝肺所见,隔肌上抬,无纵隔移位;(4)肺功能:限制性通气功能障碍。

1.2.2 排除标准 (1)伴见心、脑、肝、肾等器官严重病变及肺有其他严重病变者;(2)肺纤维化病因明确者,如伴见类风湿、硬皮病、干燥综合症等结缔组织病,吸入有害气体如硝酸、硫酸、盐酸等烟雾,药物性肺间质纤维化、尘肺等;(3)不能配合调查者。

1.3 调查方法

1.3.1 制定调查表 设计问卷调查表,调查表内容包括调查对象一般项目如性别、年龄、既往病史、家族史、吸烟史和常见临床表现等。调查表常见临床表现主要是根据文献报告及我们临床所见肺纤维化病人常见表现,结合《中药新药临床指导原则》中气虚、血瘀、肺阴虚、肾阴虚、肾阳虚、矽肺等,《中医病证诊断疗效标准》中咳嗽、喘病等,《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》中肺系病证等有关病证诊断标准中所含症状选定,并经临床预调查、结合《常见症状中医鉴别诊疗学》症状计量辨证标准所列症状修订而成。所涉及的中医症状和体征等相关变量有:咳嗽、吐痰、面色晦暗、关节晨僵、下肢微肿、气喘、胸闷、心悸、耳鸣、头晕、膝痛、腰痛、背痛、胸痛、痰中带血、经常畏冷、极易感冒、新起恶寒重、颧红、性功能低下、指端青紫、精神不振、眼睑下垂、纳谷少馨、身疲乏力、声音嘶哑、少气懒言、语声低微、渴饮、汗出、发热、恶风寒、关节冷、下肢冷、余溺不尽等,另外尚有舌象、脉象等。

1.3.2 临床调查 对西医诊断为肺纤维化而无明确病因的病人,由临床医生及经过培训的硕士研究生进行临床调查,填写调查表。

1.3.3 资料处理 建立 Access数据库,输入调查表信息,进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

表1显示,样本含量为 408例,其中男性 330例占 81%,女性 78例占 19%;年龄最小 18岁,最大 85岁,平均年龄 64岁;50岁者以上占 86%,显示肺纤维化病人以男性中老年居多。

表1 肺纤维化患者年龄(岁)分布

2.2 肺纤维化患者的临床表现

我们将调查表汇总后,对肺纤维化患者临床表现进行统计,出现比例超过 15%的有 27项,依次为:咳嗽 386例占 94.61%;吐痰 363例占 88.97%;神疲乏力 338例占 82.84%;少气懒言 295例占72.30%;胸闷 272例占 66.67%;语声低微 250例占61.27%;心悸 238例占 58.33%;气喘 223例占54.65%;极易感冒 207例占 50.74%;经常恶风 207例占 43.87%;经常畏冷 202例占 42.65%;耳鸣 201例占 49.26%;余溺不尽 197例占 48.28%;渴欲饮热 179例占 43.87%;头晕 170例占 41.67%;纳谷少馨 164例占 40.20%;精神不振 158例占38.73%;面色晦暗 137例占 33.58%;渴欲饮冷 127例占 31.13%;下肢冷 126例占 30.88%;背痛 119例占 29.17%;腰痛 109例占 26.72%;关节冷 96例占 23.53%;下肢微肿 95例占 23.28%;自汗 86例占 21.08%;声音嘶哑 83例占 20.34%;胸痛 77例占 18.87%。其中出现比例超过 50%的有咳嗽、吐痰、神疲乏力、少气懒言、胸闷、语声低微、心悸、气喘、极易感冒等 9项。

3 讨论

肺纤维化以肺间质弥漫性渗出、浸润和纤维化为主要病理改变,病情一般呈进行性发展,晚期多引起心肺功能衰竭而死亡,其病因复杂,是呼吸系统疾病中的难治病。目前西医治疗多以激素和免疫抑制剂为主,疗效不能令人满意,且有较大的副作用。随着工业化的发展,肺纤维化发病率呈逐年上升趋势,因其缺乏有效的治疗手段,预后差、死亡率高,严重危害人类健康与生命,因此肺纤维化防治研究成为国际肺科学界关注的热点。

肺纤维化分为原发性与继发性,本研究调查对象主要是病因不明的肺纤维化病人。为了排除其他疾病对中医“证”的影响,调查原计划排除患有其他疾病者,但预调查发现肺纤维化多见于中老年人,不少病人患有常见老年病,如冠心病、高血压、糖尿病等。因此正式调查时仅排除患有其他严重疾病者,即除肺纤维化外,如患有其他疾病病情严重而影响中医证候的病人将予以排除,但因肺纤维化病情严重而影响心功能的患者未予排除。

从病人一般情况及临床表现看,408例肺纤维化病人 50岁者以上占 86%,平均年龄 64岁,说明肺纤维化多见于中老年人;有吸烟史的患者占76.96%;最常见的临床表现为咳嗽、吐痰、神疲乏力、少气懒言、胸闷、语声低微、心悸、气喘、极易感冒等。

肺主呼吸,人体通过肺的呼吸,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,这是维持生命活动的重要保证。肺司呼吸开窍于鼻,外合皮毛,主一身之表,故最易受外邪侵害;肺又朝百脉而主治节,体内各脏之病亦易影响肺脏。近代研究表明,人体呼吸系统于20岁左右成熟,由于肺脏不但受外环境损害,而且还受体内氧自由基的冲击,因此健康人的呼吸功能于 25岁后即开始逐渐降低。肺主气司呼吸,主宣降,布散津液,为水之上源,肺病宣降失常,常见咳嗽;津液不能正常布散可停为痰浊而见吐痰,痰浊内停阻于肺络,又加重肺失宣降,损伤肺气,可形成恶性循环。肺为气之主,肾为气之根,中年以后肾中精气已开始生理性衰退,若长期吸入有害气体,或它病影响等皆可使加重肺气的损伤,以致肺气虚弱、功能低下,并可影响脾胃而出现纳谷少馨等相应表现。脾胃与肺的正常功能对后天精气的生成起着重要作用,脾胃与肺的功能失常,后天精气生成不足,故出现神疲乏力、少气懒言、语声低微、心悸、气喘、极易感冒、头晕、精神不振等表现。恶风、畏冷、渴欲饮热、肢冷、自汗等为阳气不足表现,余溺不尽多为肾虚之象,渴欲饮冷者占 31.13%,提示部分病人有热。现在中医多将肺纤维化归于肺痿,病机主要责之肺气痿弱,功能低下,本研究结果基本支持这一病名归属。西医诊断肺纤维化主要临床表现为进行性呼吸困难与干咳,但我们调查结果吐痰病人占88.97%,这一方面可能与病人多因感染症状加重而就诊有关,另一方面提示肺纤维化多有痰浊内阻病机,并非尽为虚证。

中医证候包括临床表现的“候”与证型,临床表现是确定证型的依据。本课题研究成果为确定肺纤维化常见中医证候提供了临床依据,但由于收集肺纤维化大样本有难度,本调查时间跨度较大,且参加调查的医院和人员众多,在一定程度上影响调查结果质量;调查内容及有些临床表现的概念也应进一步研究、完善。今后应多单位密切合作进行大样本前瞻性研究,完善调查内容,提高研究水平,为提高中医药防治肺纤维化水平奠定良好基础。

致谢:在调查中我们得到了河南省人民医院呼吸内科马希涛主任、河南省胸科医院呼吸内科汤兵祥主任、河南省中医研究院附属医院呼吸内科徐立然主任等诸多人员的大力帮助,在此一并表示感谢。