张玉辉,曹洪欣,张华敏

(中国中医科学院,北京 100700)

民国时期,战事不断,且由于西学东进,与国民政府排斥、打击中医的政策,在一定程度上阻碍了中医事业的发展。战争给人们带来无尽的苦难,同时也导致了温病的大流行。中医学在应对温病的实践中积累了丰富经验,在防治温病中发挥了重要的作用。此时期许多医家致力于温病的研究,温病相关著作相继问世,但因社会动荡而散在民间,濒于失传。本研究立足在全面搜集并系统整理此时期温病著作的基础上,建立民国时期温病医案数据库,以证候要素为研究切入点,以期把握温病证候的特征,有利于指导临床,丰富温病的辨证论治体系。

1 医案收录

本研究依据《中医图书联合目录》,在《温病大成》[1]工作基础上,选取民国期间(1912年 ～1949年)温病医案 673则。包括烂喉丹痧医案 79则,白喉医案 35则,风温医案 108则,暑温医案 106则,痢疾医案 104则,湿温医案 110则,霍乱医案 66则,大头瘟医案 65则。其中,440则医案记录了患者性别,男性 271例,女性 169例。282则医案记录了患者年龄,其中 <20岁 122例,20岁 ～40岁 85例,40岁 ～60岁 53例,60以上岁 22例。

2 入选与排除标准

2.1 入选标准

以民国时期温病医案为基础,围绕病因-症状-证候要素-药物等信息点,建立民国时期温病医案数据库。医案筛选原则如下:

(1)温病病名明确。温病病名必须在医案中出现,或列在著作目录下;(2)医案中四诊资料记录较为完整,且载有明确治法或处方;(3)相同医案出现在不同著作中,只选医案信息较为丰富者录入;(4)医案中如属于多次复诊的记录,则由二诊时的疗效决定是否录入;(5)一则医案中含有多个患者,处方及辨证思路不同者,将其分解为独立医案,分别录入数据库。

2.2 排除标准

(1)医案内容和目录无疾病名称者;(2)临床症状描述过少,医理分析过于简单,难以印证其辨证结论者;(3)对于间隔多日或以其他疾患复诊者,复诊内容不再录入;(4)对于医案记载含有巫术语言及夸大疗效者直接舍弃。

3 建立数据库、规范处理

采用 Microsoft Office Access 2003建立民国时期温病医案数据库,字段名包括文献编号、出处、原文、姓名、性别、年龄、发病季节、发病时间、病因、四诊、证候、辨证方法、证候要素、证候要素靶位、治法、方剂、药物等。在数据录入前对所有记录根据中医理论进行规范处理。

4 统计学方法

采用 SAS8.2软件,运用因子分析法进行数据分析。

5 结果

5.1 症状与舌脉的因子分析

表1显示,民国时期温病医案数据库共涉及症状 379种,本次分析选取频数 >12的症状和舌脉进行因子分析(特征根 >1)。根据各变量对应因子载荷的大小及正负对变量进行归类,共 16类。归类的结果依据中医理论厘定名称,并分析相关证候要素。

5.2 药物因子分析

表2显示,医案中共涉及药物 357种,对选取频数 >20的药物进行因子分析(因子分析特征根 >1),根据各变量对应因子载荷的大小及正负对变量进行归类,得出 18个公因子,归类的结果经专家判定药物公因子名称和相关的证候要素。

表1 根据因子载荷症状归类表

表2 根据药物因子载荷症状归类表

6 讨论

证候要素指辨证的基本要素,是对致病因素作用于人体特定病位,引起机体特殊病理反应等多因素的概括。证候要素具有 3个典型特征[2]:①不可分解性。证候要素是组成证候的最小单元,不能进一步分解;②特异性。每一个证候要素都具有不同于其他证候要素的特异性;③组合性。临床所见的所有证候都可由证候要素之间相互组合而成。证候要素能够较为准确地揭示疾病的普遍规律、实质、特点[3],能够涵盖以往诸多辨证方法的实质内容,调和诸多辨证方法混用、兼容甚至矛盾等弊端,是中医辨证的新生体系[4]。

本研究通过对民国时期 673则温病医案的症状、体征及舌脉(频数 >12)的数据信息进行因子分析(因子分析特征根 >1),根据因子载荷的大小对变量进行分类。依据证候要素特征对公因子进行分解,去掉重复,共得到 18个证候要素,分别为热、毒、湿、痰、气逆、瘀血、阴虚、气乱、风、燥结、气滞、阳虚、寒、积滞、燥、风阳、暑、气虚。通过对频数 >20的药物进行因子分析,按照因子载荷的大小将药物归为18个公因子,根据第六版《中药学》确定每个公因子名称,共得到 19个温病证候要素,分别为热、毒、湿、痰、气逆、瘀血、阴虚、气乱、风、燥结、气滞、阳虚、气虚、寒、积滞、燥、风阳、暑、血虚 。同时 ,本研究对医案内容进行了证候要素分析,其中频数 >20的证候要素有热、毒、湿、痰、瘀血、阴虚、风、气逆、气滞、积滞、暑、寒、气乱、气虚、风阳、阳虚、燥结、血虚、燥 。我们在综合症状、药物的因子分析和医案内容分析的基础上,确定民国时期温病常见 19个证素要素为热、毒、湿、痰、瘀血、阴虚、风、气逆、气滞、积滞、暑、寒、气乱、气虚、风阳、阳虚、燥结、血虚、燥 。

通过上述分析可知,温病的致病邪气主要为毒、热、湿、风、暑、燥、寒;引起机体的病理损伤表现为气、血、阴、阳亏虚;对人体气机的影响表现为气乱、气滞、气逆;痰浊、瘀血、燥结、积滞是温病进展过程中常见的病理产物,这些证候要素集中反映了民国时期中医诊疗温病医案的整体特征。温病病邪传变迅速,并不完全遵循三焦和卫气营血途径。鉴于温病辨证方法的多元性和证候的复杂性,以病邪作用于人体后的临床反映为着眼点,抓住构成当前证候的本质属性和共性特征,即证候的组成要素,来辨识温病证候特点则更具有可操作性。证候要素之间的动态组合能够反映出温病证候演变的总体趋势,这对把握温病传变的规律具有重要提示意义。可见,寻求温病证候组成的基本要素有可能成为温病辨证方法体系中执简驭繁的要领,值得我们深入研究。

[1]曹洪欣.温病大成(第五部)[M].福州:福建科技出版社,2008.

[2]张启明,王永炎,等.外感病因中证候要素的提取[J].山东中医药大学学报,2005,29(5):339-341.

[3]朱文峰,张华敏.“证素”的基本特征[M].中国中医基础杂志,2005,11(1):17-18.

[4]张志斌,王永炎.辨证方法新体系的建立[J].北京中医药大学学报,2005,28(1):1-3.