高欣

我科于 2009～2010年应用机械通气治疗慢性阻塞性肺病并发急性呼吸衰竭 20例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中,其中男 15例,女 5例,年龄 65～81岁(平均 68岁),COPD病史 10～40年,COPD诊断均符合全国慢性阻塞性肺疾病会议诊断标准[1],患者入院时均有明显的低氧血症和二氧化碳潴留,处于昏迷状态 2例,存在谵妄、躁动 8例,嗜睡 9例,所有患者均有不同程度的呼吸困难,平均心率 120次/m in。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入我科后予心电监护仪生命体征进行连续监护。

1.2.2 5例需行气管插管,气管插管接呼吸机,(美国泰科PB840呼吸机)机械通气,通气采用 AC或 SIMV模式,自主呼吸转强后改 SIMV+PSV,拔管前转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式,逐步降低SIMV模式及PSV压力水平,使患者的自主呼吸逐渐恢复,15例行无创面罩呼吸机辅助呼吸(法国 AiRox的 SMARTAIR ST型无创呼吸机)采用合适面罩,使用 PSV ST模式,同时予以抗感染、解痉平喘、营养支持、维持水电解质平衡及重要脏器功能维护治疗。

1.2.3 拔管前准备 经综合治疗,患者达到如下条件,可考虑拔管:神志清楚,痰液明显减少,外周血白细胞计数及分类接近正常范围,动脉血气分析 PH、PO2、PCO2接近患者缓解期水平,营养不良有所纠正,咳痰有力,呼吸肌疲劳改善,2例应用无创呼吸机,间歇给予足够的能量摄入及排痰,逐步缩短通气时间至完全撤机,同时保证人机配合,防止面罩漏气及皮肤溃破。

2 结果

2.1 患者治疗前后实验指标的变化见表1。

表1 患者治疗前与治疗后 2h、48 h观察及实验指标情况

2.2 转归 本组患者抢救成功 16例、多脏器衰竭导致死亡2例、因经济原因放弃治疗 2例;其中机械通气时间:1～14 d,无创通气期间患者无明显腹胀,无皮肤溃破。

3 讨论

3.1 机械通气的应用 呼吸微弱或消失者使用IPPV或A/C模式,以其迅速改善缺氧和二氧化碳潴留状态,病情逐渐减轻后应用SIMV+PSV模式,此时容量控制模式对患者非常重要。随着呼吸功能的改善最后应用 PSV脱机,是一种很有临床应用价值的通气模式,接近生理呼吸状态,较少引起气压伤等并发症,过渡自然,安全可靠,在呼吸机各项参数的调节中注意以下几个环节[2]:①通常在机械通气初期给予患者 50%～60%的吸氧浓度,以保证组织得到适当的氧合,然后逐渐下调吸氧浓度,选择 PO2≥55mm Hg时的最低 FiO2,使 SaO2达到85%以上,一般吸氧浓度在 40%以下;②小潮气量;③采用较快的呼吸频率,可以弥补小潮气量造成通气不足的缺点,一般给于 18～20次/min的呼吸频率,病情好转后再逐渐减低[3];④吸呼比(I:E):选择 1:2～3的吸呼比进行机械通气,可使呼气更完全,并减少气体陷闭;(5)COPD的患者使用 PEEP应慎重,以免影响痰液引流,如必须使用,可测定 PEEPi,使PEEP＜PEEPi[4]。

3.2 机械通气的效果 经以上方法机械通气后,较机械通气前动脉血 PH值及 PaO2均有较大提高,PaCO2明显下降,差异具有显著性意义(P＜0.01),患者临床症状明显改善,大多数患者顺利撤机,病情好转出院。

3.3 结论 机械通气技术已成为抢救 COPD并呼吸衰竭的重要手段,对于急性发作时、感染短期内不能得到控制,出现呼吸衰竭患者应立即予以机械通气,达到改善通气,增加氧合,降低自身呼吸作功,并避免长时间缺氧造成多脏器损害贻误抢救成功率。插管吸痰是有效解决痰液阻塞的方法之一,在肺部感染得到控制后,气道内的痰液也明显减少,血氧饱和明显改善。总之,机械通气是慢性阻塞性肺病呼吸衰竭抢救时切实有效的方法。临床医师应排除由于惧怕脱机困难而不敢上机的心理,早期进行机械通气治疗,加强呼吸道的管理,综合控制感染,结合解痉,平喘,化痰,纠正电解质及酸碱失衡紊乱等治疗,使患者早日康复。

[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):450.

[2] 覃铁和,黄思贤.慢性阻塞性肺疾病的机械通气治疗.实用医学杂志,2002,18(3):325-326.

[3] 朱蕾,钮善福.机械通气.上海科学出版社,2001:311.

[4] 蔡映云.机械通气及临床应用.上海科学技术出版社,2002:196.