453100 新乡医学院第一附属医院 冉君花

营养干预对胃癌合并糖尿病患者围手术期的影响

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目的 观察营养干预对胃癌合并糖尿病患者围手术期疗效及营养状况的影响。方法 选择60例胃癌合并糖尿病患者，根据患者及家属对营养支持的接受与否，分为营养组(30例)及对照组(30例)。营养组术前和术后均在营养师的指导下进行规范的经口摄食和肠内营养治疗，而对照组自行控制。分别检测两组患者营养治疗前、术前或术后的平均血糖、胰岛素用量、血糖控制时间、血清白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞总数，并观察低血糖的发生率、伤口愈合及并发感染的情况。结果 营养干预后，两组患者均可有效降低血糖(P＜0.05)，降糖效果无明显差异(P＞0.05)，但营养组胰岛素用量及术前调整时间均少于对照组(P＜0.05)；营养组血清前白蛋白和淋巴细胞总数的增高、低血糖发生率及伤口一期愈合率均明显优于对照组(P＜0.05)。结论 围手术期合理的营养治疗和营养支持可有效控制血糖，改善营养状况，促进病人术后的伤口愈合，防止感染并发症的发生。

营养干预；胃癌；糖尿病

近年来临床上胃癌合并糖尿病的患者已非少见。胃癌合并糖尿病患者容易出现营养不良，糖尿病和营养不良均可使组织抗感染和愈合能力下降[1]，因此围手术期合理的营养支持直接影响患者的预后，是糖尿病患者顺利度过危险期的重要环节[2]。2004年12月～2008年4月，我院营养科对会诊的癌症合并糖尿病的病人进行了手术前后营养支持治疗，取得较满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 对象 收集我院2004年12月～2008年4月间胃癌患者60例均合并Ⅱ型糖尿病，符合Ⅱ型糖尿病诊断标准[3]。根据患者及家属对营养支持的认可程度，自愿接受营养治疗的为营养组，而不愿接受营养支持治疗的为对照组，营养组和对照组各30例，两组在性别、年龄、病情严重程度、手术及治疗方案等方面差异无显著性。

1.2 营养治疗方法 营养组术前和术后均在营养师的指导下进行规范的经口摄食和肠内营养治疗，具体方案如下：术前按糖尿病的营养治疗原则予饮食或肠内营养。根据体型胖瘦、能否下床活动等情况，每天予能量105～147 kJ/kg体重，蛋白质≥1.2 g/kg体重，占总热量的10%～20%，优质蛋白占总蛋白的50%以上，碳水化物占总热量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充。术后开禁后根据胃肠耐受性逐步选用流质、半流、软饭直至普食，能量供给比术前略低，每天84～105 kJ/kg体重，蛋白质供给1～1.2 g/kg体重。

1.3 观察指标 分别检测两组患者营养治疗前、术前或术后的平均血糖、胰岛素用量、血糖控制时间、血清白蛋白、前白蛋白及淋巴细胞总数，并观察低血糖的发生率、伤口愈合及并发感染的情况。

1.4 统计学处理 所有数据在Spss 10.0统计软件上进行处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用配对t检验，率比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效 营养干预后，两组患者均可有效降低血糖(P＜0.05)，降糖效果无明显差异(P＞0.05)，但营养组胰岛素用量及术前调整时间均少于对照组(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者营养治疗前血糖和手术前后血糖、胰岛素用量及血糖控制时间的比较(±s)

表1 两组患者营养治疗前血糖和手术前后血糖、胰岛素用量及血糖控制时间的比较(±s)

注：与营养组同期比较，*P＜0.05；与干预前比较，▲P＜0.05

组别 平均血糖(mmol/L) 胰岛素用量(U) 血糖控制时间(d)干预前 术前 术后 术前 术后 术前 术后营养组 12.0±2.6 7.2±1.8▲ 7.4±1.5▲ 24.0±7.9 27.5±8.5 3.0±1.4 5.2±2.0对照组 11.8±2.8 7.3±2.5▲ 7.5±2.1▲ 31.2±5.8* 35.6±6.8* 8.6±4.0* 8.9±5.2*

2.2 营养评价指标 同期两组间比较，治疗前两组间各项指标均未有显著性差异；治疗后营养组血清前白蛋白、淋巴细胞总数较对照组均明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前后比较，营养组血清前白蛋白、淋巴细胞总数均有显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组治疗前后各项指标均未有显著变化(表2)。

表2 两组患者营养指标的比较(±s)

表2 两组患者营养指标的比较(±s)

注：两组治疗前后比较，aP＜0.05；同期两组间比较，bP＜0.05

组别 血清白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 淋巴细胞总数(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后营养组 32.1±2.5 32.5±3.2 0.153±0.024 0.172±0.019ab 1.43±0.35 1.65±0.46ab对照组 31.9±2.1 32.0±2.7 0.156±0.028 0.152±0.023 1.41±0.31 1.43±0.39

2.3 手术前后不良反应 低血糖发生频率：营养组仅术前调整期1例出现低血糖(3.3%)，对照组术前调整期2例、稳定期1例、术后3例出现低血糖(20.0%)，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。营养组病例伤口均一期愈合，对照组3例伤口延期愈合，经χ2检验差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

胃癌合并糖尿病患者容易出现营养不良，糖尿病和营养不良均可使组织抗感染和愈合能力下降，因此手术前后对胃癌合并糖尿病患者在控制血糖基础上应给予营养支持[1]。有研究指出，60岁以上普外科老年患者中营养不良高危状态发生率已高达61.7%，影响了术后并发症发生率[4]，且术后患者机体处于负氮平衡状态，加之术后高血糖明显，易导致代谢紊乱，并可影响吻合口愈合，所以营养支持非常重要，可以更有效地控制血糖，减轻代谢紊乱，改善营养状况，促进患者的康复和防止并发症的发生。

术后早期应激状态下，神经机体内分泌环境发生改变，儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增加，胰岛素分泌受抑制，影响营养物质的正常代谢，外周对葡萄糖的利用受损，即出现“胰岛素拮抗”现象，常用的能量供给常引起高血糖，有文献称术后给予较低热量更为安全[5]，故本研究予84～105 kJ/kg体重的热量，并保证优质蛋白质的供给。

本研究糖尿病人中部分由于摄食不足或术后胃肠功能不良需补充肠内营养制剂，配方选择上应尽量选用血糖指数低、少刺激的流质饮食，不仅可提供人体所需各种营养素，还含有较多的膳食纤维，能减缓餐后葡萄糖的吸收，有利于糖尿病患者血糖水平的控制。对术后消化吸收功能部分受损的患者采用经管饲予营养要素，以利于吸收和提高胃肠耐受性，但由于这种类型的营养配方碳水化物比例较高，且含部分单糖，故在连续滴注同时需根据每小时碳水化物的摄入量分次肌注或用胰岛素泵经静脉输注常规胰岛素。

研究结果显示，在胰岛素或降糖药的作用下，营养组和对照组均可有效控制血糖，使择期手术得以实施，但营养组胰岛素用量及术前调整时间均少于对照组(P＜0.05)；营养组血清前白蛋白和淋巴细胞总数的增高、低血糖发生率及伤口一期愈合率均明显优于对照组(P＜0.05)。

综上所述，围手术期合理的营养干预可有效控制血糖，改善营养状况，促进病人术后的伤口愈合，防止感染并发症的发生。

[1]Schrezenmeir J.Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients[J].Clin Nutr,1998,17(Suppl 2):26-34.

[2]艾中立，张中林.糖尿病患者围手术期的营养支持[J].临床外科杂志，2006，14(4)：204-205.

[3]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：797-798.

[4]朱圆，费旭峰，曹伟新.普外科老年患者的营养状况分析[J].临床外科杂志，2005，13(3)：163-165.

[5]Zaloga C,Robert P.Permissive under feeding[J].New Horizon,1994,2(2):257-263.

Objective To observe the effect of nutritional intervention on perioperative efficacy and nutritional status in gastric cancer patients with diabetes mellitus.Methods 60 cases of gastric cancer patients with diabetes mellitus were divided into nutrition group(30 cases)and control group(30 cases)according to the acceptance of nutritional support of patients and their families.Food intake and enteral nutrition were given in the nutrition group under the guidance of the dietitians before and after operation,while which were self-controlled in the control group.The average blood glucose,insulin dosage,blood glucose control time,serum albumin,prealbumin and the total number of lymphocytes were detected before treatment,before and after operation,and the incidence of low blood sugar,wound healing and infection were also observed in the two groups.Results After nutritional intervention,the blood sugar level of all patients was significantly reduced(P＜0.05),but there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).The insulin dosage and blood glucose control time in the nutrition group were less than those in the control group(P＜0.05).The rate of serum albumin and the total number of lymphocytes rise,hypoglycemia and primary wound healing in the nutrition group was superior to that in the control group(P＜0.05).Conclusion During perioperative period,propriate nutrition support helps to control blood glucose and improve nutritional status.And it can facilitate wound healing,prevent patients from infectious complication.

Nutrition intervention;Gastric cancer;Diabetes

2008-09-16)

1005-619X(2009)10-0871-02