277500 山东省滕州市中心人民医院 高国强277500 山东省滕州市中医医院 冯亚男

·物理疗法·

脑卒中早期应用综合疗法的疗效观察

277500 山东省滕州市中心人民医院 高国强277500 山东省滕州市中医医院 冯亚男

目的 探讨早期应用综合疗法对脑卒中偏瘫患者的疗效。方法 选取98例脑卒中肢体偏瘫病人并随机分为康复组和对照组各49例，两组病人均接受脑卒中病人的常规治疗，对康复组病人同时实施康复训练。结果 康复训练后，康复组病人运动功能明显优于对照组。结论 在脑卒中病人生命体征稳定后，及早正确地应用综合疗法，对恢复肢体功能、提高生活能力有重要的意义。

脑卒中；早期康复；针灸；运动功能

脑卒中是一种严重威胁人类健康和生命的常见病，又称脑中风，它包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，其中以脑梗死为常见。有关资料表明，脑卒中在我国的死亡原因中居第二位，仅次于恶性肿瘤，北方一些城市已上升为第一位。我国该病的发病率为120～180/10万，死亡率约为60～120/10万，也就是说，我国每年新发脑卒中病例150万，每年死于卒中者近100万，患病人数更是高达近100万人以上。幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失，重度致残者占40%以上，给社会和家庭带来极大的负担。大量临床实践证明，对疾病进行早期诊断、早期治疗是提高疗效、取得医疗成功的关键。本文在常规治疗的基础上对脑卒中偏瘫患者作综合疗法治疗，以观察综合疗法对肢体改善的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2007年10月在我院内科住院首次发病的脑卒中患者98例，均伴有一侧肢体活动障碍，无失语，全部病例均符合第4次全国脑血管疾病会议制定的标准。并经脑CT或MRI证实。除意识障碍、多脏器衰竭、生命危险者，病程＜2个月随机分为康复组和对照组。康复组49例，其中男28例，女21例；年龄49～74岁，平均(62.56±6.70)岁；左侧瘫痪16例，右侧瘫痪33例。对照组49例，其中男27例，女22例；平均年龄(65.20±6.12)岁；左侧瘫痪19例，右侧瘫痪30例。两组患者在性别、年龄、卒中性质及部位构成、运动功能和日常生活活动能力比较差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组：按神经内科常规治疗和护理。康复组：在常规治疗基础上采取综合疗法干预，入院48 h病情稳定即接受训练。

1.2.1 急性期康复 缺血性脑卒中在发病后2周内，出血性脑卒中在出血后1个月内为脑卒中急性期。

1)床上正确体位的摆放，预防痉挛的体位：通常采用患侧卧位、健侧卧位、仰卧位和床上坐位。

2)转移动作练习，在急性期肢体处于弛缓状态相对较多见，该阶段转移动作多需辅助，治疗者可以根据患者功能恢复的不同程度加以辅助。转移动作可以分为床上的转移、从床上坐起或起立、从床向轮椅的转移等。床上翻身：翻身动作可以促进全身的反应和活动，仰卧位容易诱发伸肌痉挛，故不宜长时间取仰卧位，患者掌握了翻身动作之后，可以自发地更换体位。在学习翻身动作之前，应该先指导患者掌握双手掌心相对、十指交叉(患侧拇指位于上方)的攥拳动作，称之为Bobath握手。在Bobath握手的状态下，上举双上肢过头。上肢自我辅助训练肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动功能的恢复，必须从早期采取措施，既能对容易受损的肩关节起到保护作用，又能较好地维持其活动性。Bobath握手并上举上肢，使肩部充分前伸：可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行练习。

3)按摩：包括按、摩、揉、捏四法。顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快，2次/d。20 min/次。对病人的上肢从手指至前臂、肩关节周围，用红花酒精进行轻缓的按摩。

1.2.2 恢复期康复 缺血性脑卒中在发病2周以后，出血性脑卒中在出血1个月以后为脑卒中恢复期。肢体功能锻炼：①接受运动意识训练。由医师指导进行意念活动偏瘫肢体，让患者全部注意力集中到患肢，尽最大努力运动，即使不能使患肢出现关节活动，也必须使患者有运动瘫痪部位的意识。②关节被动活动。由大关节开始到小关节，幅度由小到大，每个关节至少6～8次，包括肩、肘、指、髋、膝、踝关节的屈曲、伸展及抬举活动。如前臂的外旋、腕及手部关节的外展与对掌。对意识清醒的病人，在被动运动的同时，可配合意念主动运动，嘱病人思想上有一个强烈的想法，相信自己肢体可以活动。被动活动2～3次/d。③上肢恢复训练。通过PT和OT相结合的方式，将PT所涉及的运动功能通过OT充分应用到日常生活并不断训练和强化，使已经恢复的功能得以巩固。PT师和OT师应密切配合，确定患者所存在的关键问题，充分理解训练内容和训练目的。避免患者过度紧张和过分用力，否则会使痉挛加剧，影响功能的改善和发挥。如果瘫痪较重，患侧上肢难于完全恢复，也不可放弃，因为对患侧的忽视会加重瘫痪，应加强躯干、上肢的双侧性运动，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内。训练过程中要充分利用一些无意识动作，如在玩的过程中自然出现的动作。手的运动不应受肩、肘位置的影响，无论肩、肘在屈曲或者伸展位，都应该自如地应用手的功能。④下肢恢复训练。主要以改善步态为主：踝关节选择性背屈和跖屈运动训练，加强患侧下肢负重和平衡能力的训练，向后方迈步训练，骨盆和肩胛带旋转训练。肩胛带旋转训练：立位下患者双手交替做触碰对侧大腿部的摆动。步行时指导患者用一侧手试图去触碰向前迈出的下肢大腿部。骨盆旋转训练：治疗者位于患者后方，双手置于患者骨盆处，在患者步行的同时，辅助骨盆的旋转。

1.2.3 支具治疗 保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。针对手指屈曲、腕掌屈痉挛的分指板，即固定腕关节背屈、拇指伸展、手指保持外展和指关节伸展位。针对内翻、足下垂的踝足矫形器 (AFO)保持足中间位[1]。

1.2.4 电针 以头皮针、阳明经及醒脑开窍针法为主，在良肢位上针刺[2]。①醒脑开窍针法，主穴：百会、水沟、内关、三阴交，辅穴：极泉、尺泽、委中、合谷。②在瘫痪上肢针刺：取天宗、曲池、内关、外关、合谷等穴；下肢瘫痪：取悬钟、承山、阳陵泉、足三里、伏兔、环跳等穴位。③取运动区顶颞前、后斜线(MS 6、7)顶旁1、2线(MS 8、9)，颞前线(MS 10)，顶中线(MS 5)。④行针法：体针用26～28号毫针接用G 6805治疗仪，疏密波通电30～50 min，稍做提插捻转，平补平泻，强度以患者能耐受为度。头针一般是用5～6.5 cm长的30～32号针，与头皮斜刺30°，快速捻转[3]。

1.2.5 心理康复 康复过程中的心理康复应贯穿整个病程和护理的始终，要掌握患者不同时期的心理状态。训练强度以患者能接受为原则，使患者由被动运动逐渐过渡到主动运动，由替代护理逐渐过渡到自我护理，最大限度地发挥患者身体的残存功能。注意观察病人的认知功能和感情方面的变化，发现异常及时处理，这对于患者能否获得全面康复具有重要意义。随时了解患者的心理情况和运动功能，及时修正治疗计划，防止脑卒中后抑郁症的发生，增加患者的信心和积极参与训练的自觉性[4]。

1.2.6 康复护理 包括日常生活护理、口腔护理、皮肤清洁、二便护理、饮食调理等。

1.3 疗效评定标准 两组病人分别于康复治疗前与治疗后6～8周，采用Fugl-Meyer运动功能评定法(FMA)评定其运动功能情况，用Barthel指数(BI)评分法评定日常生活能力。两组均由一名康复师评定。

1.4 统计学方法 进行统计分析，所得数据以均数±标准差(±s)描述，用t检验判断，P＜0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后FMA评分比较(表1)

表1 两组病人治疗前后FMA评分比较(±s)

表1 两组病人治疗前后FMA评分比较(±s)

注:与对照组比较，治疗前P＞0.05，治疗后P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后康复组 49 9.63±4.88 30.61±9.81对照组 49 9.88±4.90 23.57±8.87

2.2 两组病人治疗前后BI评分比较(表2)

表2 两组病人治疗前后BI评分比较(±s)

表2 两组病人治疗前后BI评分比较(±s)

注：与对照组比较，治疗前P＞0.05，治疗后P＜0.05[5]

组别 例数 治疗前 治疗后康复组 49 25.82±10.48 34.29±8.35对照组 49 26.22±10.44 30.61±9.50

3 讨论

脑卒中后，中枢神经系统具有代偿和重组能力，脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据。自发的大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复的程度功能训练是极为重要的因素之一[6]，此时运动功能的恢复有赖于学习和训练。因此中枢神经系统损伤是可逆的，在条件适宜时部分神经元可再生，这是康复训练后功能恢复的理论基础。为促使脑卒中病人功能恢复通过输入各种正常运动功能模式，刺激中枢神经运动通路上的神经元，调节神经元的兴奋性和反应性，以获得正确的运动输出。促使在病灶周围形成新的神经通路，使肢体的随意运动和协调运动得以恢复。目前已有大量的资料证明脑卒中后，自由基所造成的脂质过氧化是脑组织损伤的重要发病机制，氧自由基损伤可能是始动点[7]。SOD活力下降与MDA含量增多有关，针刺是利用针灸刺激腧穴激发机体生理潜能，通过机体内源性生理调节而防治疾病。电针通过疏通经络、行气活血的作用清除MDA生成，减少SOD的消耗，增强SOD的催化超氧阴离子自由基的歧化反应，从而维持神经细胞存活，减轻神经功能的缺损，能提高纹状体神经元细胞的能量代谢能力[8-9]。中风早期实施针刺治疗，反复刺激外周感觉[10]，可以不断将针刺信息传入中枢神经[11]，以兴奋脑细胞。石学敏[12]通过动物实验研究指出，脑缺血后心肌线粒体肌原纤维、细胞核等发生明显损伤 (P＜0.01)，毛细血管形态改变，“醒脑开窍针刺法”对心脏超微结构损伤具有明显改善作用(P＜0.01)。通过神经传感诱导瘫痪肌肉主动性收缩，在经络的研究中发现针刺对人体各种作用必须在神经参与下完成[13]。也有学者认为经络的传导基础是神经反机制[14]。如内关位于正中神经走行处，三阴交位于隐神经的分支附近等[15]，针刺这些穴位时，可以直接通过这些神经参与下，将针刺信息传至脊髓，再由脊髓传出纤维将神经冲动传至瘫痪肌肉的神经肌肉接头(即运动终板)产生肌肉收缩反射。神经生理学认为：所谓穴位也可能就是产生针感感觉性装置较密集的部位[13]。那么，这个特点区域则可通过其敏感的感觉器将针刺信息传入脊髓，再传入脑，经大脑皮层脑干网状结构等高级中枢的整合和调节后，再下传至效应器——肌肉或器官等。当脑卒中时，椎体束受损，中枢的上运动神经元不能将神经冲动下传到脊髓，再传至肌肉，但是由于下运动神经元是正常的，针刺信息主要靠脊髓的反射中枢将针刺信息整合后传入瘫痪肌肉，产生主动收缩，此时，针刺可起到两方面作用：①通过脊髓的初级运动中枢兴奋瘫痪肌肉防止废用性肌萎缩。②通过反复刺激来兴奋大脑的高级运动中枢，帮助恢复和重建正常的反射弧。早期应用针灸是安全有效的[16]。现代康复理论认为康复训练越早越好，脑卒中具有“疾病与障碍共存”的特点，故康复应与治疗并进。本组病人脑梗死发病后第2天开始肢体功能训练，脑出血病人则在生命体征平稳，病情稳定后48 h开始[17-18]，且要循序渐进，切勿操之过急，否则将加重异常步态，且难以纠正。一般情况下，当患侧下肢肌力在Ⅲ级以上时可练习站立；当下肢肌力达Ⅳ级以上时方可训练行走[19]。心理护理在脑卒中病人的治疗过程中始终处于重要地位。通过心理支持[20-21]，提高病人的自信心，主动参与训练，使肢体功能得到最大程度的恢复。本研究表明，治疗后康复组运动功能得到显著改善，其FMA和BI评分亦明显高于对照组，因此早期综合疗效显著。

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Objective To explore the effect of early application of combined therapy on hemiplegia in patients with stroke.Methods A total of 98 cerebral apoplexy patients complicated with hemiplegia were selected and randomly divided into rehabilitation and control group,with 49 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy and the rehabilitation group was treated with conventional therapy plus rehabilitation training.Results After rehabilitation training,the motor function of patients in the rehabilitation group was much better than that in the control group.Conclusion After vital signs of cerebral apoplexy patients are stable,It is of great significance for restoring limb function and improving living ability by early application of combination therapy.

Stroke;Early rehabilitation;Acupuncture;Motor function

1005-619X(2009)10-0926-03

2009-03-09)