杨立健　李　锋　黄　林　刘　良　赖开旭　许宁本　吴培生

【关键词】甲状腺；良性肿瘤；复发

文章编号：1003-1383(2009)01-0065-02中图分类号：R 736.1文献标识码：B

甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等为常见的甲状腺良性肿瘤，临床中经手术切除后一般不会复发，甲状腺良性肿瘤手术后复发的几率较少，术后复发者主要见于结节性甲状腺肿，且多在手术五年后复发。2002年3月至2008年5月，我院收治复发的甲状腺良性肿瘤患者36例，现总结报告如下。

资料与方法

1.一般资料本组36例，男6例，女30例，年龄30岁至62岁，平均年龄48.6岁， 40岁以上28例，占78%。其中结节性甲状腺肿31例，甲状腺腺瘤5例。手术前B超检查多发结节肿瘤30例，单发结节肿瘤6例。良性肿瘤最大83 mm×28 mm×22 mm，最小36 mm×25 mm×20 mm。合并有气管压迫偏移20例，有声音嘶哑改变的1例。初次手术至再次入院手术时间小于5年的5例，5年至10年的25例，10年以上的6例。

2.治疗方法本组所有患者均接受颈部开放性甲状腺手术治疗。手术按原手术切口切开颈部皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深层上下分离皮瓣及粘连组织，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，切断颈前肌群，分离颈前肌群与甲状腺包膜间的粘连，或选择胸锁乳突肌内侧切口，充分显露甲状腺与肿瘤，根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况决定做甲状腺的全切或者次全切。手术从粘连轻的部位入手，先分离甲状腺外侧，再处理甲状腺上极，最后处理甲状腺下极。手术中处理甲状腺中下极外侧时先解剖显露甲状腺下动脉，并以甲状腺下动脉为标记，依据甲状腺下动脉与喉返神经相互交叉的关系，向内侧在气管食管沟内解剖喉返神经，并加以注意保护。沿甲状腺包膜分离时注意保护背侧棕黄色类似脂肪的组织，避免误伤甲状旁腺。

结果

本组36例，经手术治疗后治愈，1年后随访复查甲状腺B超无肿瘤残存，无声音嘶哑，无吞咽呛咳，无手足抽搐，颈部无任何不适，气管偏移回复正常。1例术前声音嘶哑者得到改善，1例术后出现暂时的声音嘶哑，经治疗1周后声音恢复正常。1例术后出现手足抽搐，经补钙治疗后症状消失。1例术后出现颈部肿胀活动不适，2个月后症状消失。术后肿瘤病理类型：结节性甲状腺肿31例，甲状腺腺瘤5例。

讨论

甲状腺良性肿瘤中多为腺瘤，分滤泡状和乳头状囊性腺瘤，患者多为女性，年龄常在40岁以下［1］，本组病例中5例术后病理为腺瘤，提示腺瘤手术后复发的几率小。31例为结节性甲状腺肿，占86%，以女性为主，年龄多在40岁以上，显示复发甲状腺良性肿瘤常以甲状腺结节性肿为主。而结节性甲状腺肿常见于离海较远的高远山区，我区处在沿海周边，结节性甲状腺肿仍较常见，可能是由于患者甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节障碍造成，文献报道25岁以前年轻人结节性甲状腺肿手术后复发率可达40%［1］。本组病例40岁以上的女性病例为主，且多在两次手术相隔5~10年间，这可能是初次术后甲状腺组织减少，甲状腺激素分泌不足，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，以致造成原手术后剩余的甲状腺组织结节性增生。由于本组病例样本较少，5~10年的时间间距不能作为推断甲状腺良性肿瘤手术后复发的时间依据。

甲状腺复发性良性肿瘤的治疗仍以手术治疗为主，尤其对于巨大的复发性甲状腺肿，手术切除是最有效的方法，手术可以解除肿瘤对气管神经的压迫，改善颈部美观，预防良性肿瘤恶变。因再次手术时解剖层次破坏，组织粘连、瘢痕收缩及肿瘤巨大压迫气管、喉返神经，使得气管神经移位，术中需常规显露喉返神经［2］，若不注意手术入路方法的选择，不注意寻找保护喉返神经，则易出现喉返神经甚至甲状旁腺的损伤。我们认为手术入路选择如按原切口进行，因粘连解剖层次不清，常易引发出血过多，误伤等并发症，所以术中常避开粘连重的部位，选择原手术未骚扰过的部位——胸锁乳突肌内侧切口入路，常可快速准确切除甲状腺肿瘤，减少出血，避免误伤,减少术后并发症［3］。甲状腺在解剖上与喉返神经关系密切，国内文献报道喉返神经损伤发生率0.8%~7.8%［4］，术中注意以甲状腺下动脉为标记，先分离甲状腺中下极外侧，向内牵开腺体，向外牵开颈动脉鞘，显露甲状腺下动脉，向内追踪至气管食管沟甲状腺下极附近，依据甲状腺下动脉与喉返神经相互交叉的关系，可快速准确地解剖喉返神经加以保护，避免损伤喉返神经［5］。手术沿甲状腺包膜进行分离，须注意分辨甲状旁腺，发现背侧棕黄色类似脂肪的圆形或卵圆形组织要注意加以保护，不能区分辨认时可送快速冰冻病检，以避免误伤或误切甲状旁腺。因此，手术中避开粘连重的部位，从粘连轻的部位或者无粘连的部位入路手术，术中注意显露喉返神经，认清甲状旁腺，可以准确有效地切除复发性甲状腺肿瘤，值得在临床工作中借鉴应用。

参考文献

［1］吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002，811-821.

［2］孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：209-210.

［3］巴明臣，崔书中，唐云强，等.甲状腺再手术的时机及入路方式探讨［J］.临床外科杂志2007，15（9）：595-596.

［4］方国施，施俊义，盛援.甲状腺疾病3091例外科治疗分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24（10）：596-599.

［5］WANGER HB,SEILER C.Recurent nerve palsy after thynoid gland surgery［J］.Br J Sury, 1994, 81(2): 934-941.

(收稿日期：2008-12-22修回日期：2009-02-10）

(编辑：潘明志)