武传叶

[摘要] 目的 探讨多囊卵巢综合征患者不同促排卵方案的疗效。方法 选择2007年1月1日～2008年10月30日在临沂市妇幼保健院生殖中心门诊就诊的78例多囊卵巢综合征患者,把78例患者随机分为三组:氯米芬(CC)组,尿促素(HMG)组,来曲唑(LZ)组。所有患者均于月经第5天或黄体酮撤退性出血的第5天,拟行促排卵治疗并指导同房。观察三组患者的排卵率及周期妊娠率。结果 三组的排卵率无显著性差异(P>0.05);周期妊娠率:来曲组与HMG组均高于CC组(P<0.01),来曲唑组与HMG组周期妊娠率无显著性差异(P>0.05),子宫内膜厚度LZ组厚于CC组,但中、重卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率来曲唑组低于HMG组。结论 来曲唑用于多囊卵巢综合征的不孕症妇女,具有良好的排卵率及妊娠率,又能减少卵巢过度刺激综合征发生的风险。

[关键词] 多囊卵巢综合征;不同促排卵方案;疗效

[中图分类号] R711.75 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-32-03

Effects of Different Ovulation-inducing Treatments in Ininfertile Women with Polycystic Ovary Syndrome

WU Chuanye

Maternity and Child Care Hopsital of Linyi City,Shandong 276001,China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different ovulation-inducing treatments in ininfertile women with polycystic ovary syndrome(PCOS). Methods Seventy -eight cases of PCOS were analyzed in our hospital from Jan.2000 to Jan. 2006,and they were divided into three groups:CC group,HMG group and LZ group. Ovulation was induced by using 50mg/day CC administered daily from the fifth day of the mentrual cycle or 75 IU /day HMG or 5mg/day LZ. From the tenth day,Ultrasound was performed to monitor follicle development.When the diameter of the biggest follicle reached ≥18mm,10 000IU HCG was injected to trigger ovulation,and ovulation rate and pregnancy rate were observed. Results There was no significant difference in the ovulation rate of three groups(P>0.05). The pregnancy rate was higher in HMG group and LZ group than that in CC group(P<0.01). There was no significant difference in the pregnancy rate between LZ and HMG groups(P>0.05). The thickness of endometrium in the LZ group was much thicker than that in CC group(P<0.01). The OHSS incidence of LZ group was lower than that in CC group. Conclusion Letrozole can obtain good ovulation rate and pregnancy rate in PCOS infertile women,with less danger in OHSS.

[Key Words] Polycystic ovary syndrome;Different ovulation-inducing treatments;Curative effect

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种发病多因性,临床表现呈多态性的内分泌综合征,以雄激素过多和持续性无排卵为临床主要特征,临床表现为月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮,血清学改变主要为高雄激素血症,可伴有胰岛素抵抗,是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。诊断标准按2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHER)和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹会议上的PCOS诊断标准[1],并排除其他雄激素过多或相关疾病。育龄妇女中PCOS的患病率为5%～10%(Legro,1999),妇科内分泌临床上约占20%～60%,无排卵不育症妇女中约占60%月经稀发或闭经辅助生育技术助孕的病人中约占40%。本研究对78例多囊卵巢综合征患者不同促排卵方案的疗效分析,找出比较可行的治疗方案。

1资料与方法

1.1研究对象

研究组为2007年1月1日～2008年10月30日在我院生殖中心门诊就诊的无排卵的多囊卵巢综合征患者78例,诊断标准(鹿特丹会议2003):(1)排卵稀发或无排卵;(2)高雄激素血症的生化指标及临床表现;(3)多囊卵巢,三项中的两项即可诊断为PCOS,并排除其他病因。患者年龄22～35岁,平均年龄为26.5岁,不孕年限1～8年,平均3.2年,月经稀发63例,继发闭经15例,所有患者均排除男方因素及女方输卵管、子宫、免疫等因素,只有PCOS方面的因素。

1.2方法

1.2.1CC组于月经第5天或黄体酮撤退性出血的第5天,口服CC 100mg/d×5d,月经第13天监测卵泡发育情况,进行宫颈粘液评分及监测尿LH峰,当优势卵泡直径达到≥18mm时,肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU,嘱患者于注射后24～48h过性生活,所有患者均于HCG注射后48～72h B超检测排卵情况,若注射96h仍未排卵,且基础体温升高,则诊断为黄素化卵泡不破裂综合征(LUFS)。

1.2.2HMG组于月经或黄体酮撤退性出血的第5天,肌注HMG 75IU/d×5d,B超观察卵泡的大小,根据卵泡发育情况,决定再应用HMG的用量。当B超检测优势卵泡大小为≥18mm时,尿LH为阳性或弱阳性时,肌注HCG 10000IU,嘱患者于注射后24～48h过性生活,所有患者均于HCG注射后48～72h B超监测排卵情况。

1.2.3来曲唑组于月经周期的第5天或黄体酮撤退性出血的第5天,每日口服来曲唑(Letrozole,江苏恒瑞医药股份有限公司生产)5mg,监测卵泡发育,当最大卵泡的平均直径≥18mm时,肌注HCG 10000IU诱发排卵。

1.3妊娠判定

基础体温高温相≥18d,进行尿妊娠试验,阳性者判定为生化妊娠。HCG注射后4周B超见宫内孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。

1.4统计学处理

数据使用卡方检验分析。

2结果

氯米芬组共30例,完成72个促排卵周期,其中54个周期有排卵,13个周期在月经第18天仍未出现优势卵泡而放弃监测,5个周期出现卵泡黄素化未破裂,因此排卵率为75%,其中9例妊娠,周期妊娠率12.5%。HMG组(23例)完成45个促排卵周期,其中36个周期有排卵,因此排卵率为80%,本研究组曾有5位患者出现中度卵巢过度刺激,其中1例患者出现卵巢扭转(图1,2),3个周期出现卵泡黄素化未破裂,14例妊娠,周期妊娠率31.2%。来曲唑组共25例,完成52个促排卵周期,其中44个周期有排卵,因此排卵率为84.6%,其中17例妊娠,周期妊娠率32.7%。比较三组的排卵率无显著性差异(P>0.05);子宫内膜厚度:来曲组与HMG组均高于CC组(P<0.01);周期妊娠率:来曲组与HMG组均高于CC组(P<0.01),来曲唑组与HMG组周期妊娠率无显著性差异(P>0.05);但中、重卵巢过度刺激综合征发生率来曲唑组低于HMG组。来曲唑用于治疗多囊卵巢综合征患者是比较可行的治疗方案。见表1。

3讨论

目前,PCOS的发病机制尚不清楚,有关研究资料多来源于动物实验,多数研究认为:PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病,涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素。目前,关注的焦点是:胰岛素抵抗和高胰岛素血症与发病有密切关系,其中高胰岛素血症与高雄激素存在微妙关系,高雄激素是PCOS的最具有特征表现[2],本研究78例患者均有排卵功能障碍,临床上表现为月经稀发或闭经,高雄激素血症或高雄激素症状,其中有一部分患者表现为空腹血糖和空腹胰岛素升高,所有患者卵巢均为多囊改变。对于这些患者既往多采用氯米芬或绝经期妇女的尿促性腺激素(HMG)促排卵治疗,但氯米芬具有外周抗雌激素作用,影响了妊娠率;而HMG容易导致多个卵泡发育,使多胎妊娠的风险及卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险增加。芳香化酶抑制剂可通过抑制芳香化酶的作用,阻断雄激素,如雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)的转换,使体内雌激素降低,阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用,使垂体促性腺激素分泌增加,从而促进卵泡的发育[3]。来曲唑是最常用的芳香化酶抑制剂,其半衰期短(48h),不占据雌激素受体,因此,多诱导单个卵泡发育,且没有外周抗雌激素的作用。

CC促排卵的机制:CC能与内源性雌激素竞争结合雌激素受体,可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体,抑制补充雌激素受体而使靶细胞对雌激素不敏感,从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈作用,下丘脑反应性释放GnRH,进而使垂体释放FSH、LH。FSH促使卵泡发育成熟,停药5d后LH达峰值,同时雌二醇水平剧增引起正反馈作用,促成中枢释放大量GnRH,垂体释放LH和FSH峰,通过雌激素的扳机作用,诱发排卵。来曲唑组子宫内膜的厚度与自然周期没有差异[4],表明来曲唑不抑制子宫内膜的发育,而氯米芬有抗雌激素的作用,影响了子宫内膜的发育,所以,来曲唑组子宫内膜的厚度明显厚于氯米芬组(P<0.01),也与文献报道的相符[5]。分析由于CC具有抗雌激素作用,可降低子宫内膜对胚胎的接受性,减少宫颈粘液分泌,虽然排卵率75%,但受孕率较低(12.5%)。

来曲唑对卵泡发育的影响:来曲唑是一种高选择性、非类固醇的第三代芳香化酶抑制剂,它竞争性结合于细胞色素P450芳香化酶上,减少雄激素向雌激素的转化,从而减少雌激素的生物合成,使血清雌激素水平下降,通过负反馈作用使垂体分泌FSH增多,从而达到促排卵的目的[3]。但是,随着FSH的释放,卵泡发育,使雌激素上升,后者负反馈抑制FSH,又由于来曲唑的半衰期(48h)较短,不会使FSH持续上升而导致多个优势卵泡的发育。我们的研究也符合这一点,来曲唑组没有卵巢过度刺激综合征患者的发生。

HMG从绝经妇女尿中提练出来的促性腺激素,每支(HMG)含FSH及LH各75IU,在PCOS患者诱导排卵中,小剂量达不到卵泡启动的阈值,剂量稍大易使多个卵泡启动,难于募集有优势卵泡,易发生卵巢过度刺激综合征,且促排卵周期费用较高。

来曲唑用于多囊卵巢综合征的不孕症妇女,具有良好的排卵率及妊娠率,又能减少卵巢过度刺激综合征发生的风险。

[参考文献]

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril,2004,81:19 -25.

[2] 庄广伦. 多囊卵巢综合征的助孕策略[J]. 中华妇产科杂志, 2003, 38:484-485.

[3] 邵敬於. 人类诱发排卵[M]. 上海:复旦大学出版社,2006:246.

[4] Cortinez A,De Carvalho I,Vantman D,et al. Hormonal profile and endometrial morphology in letrozole-controlled ovarian hyperstimulation in ovulatory infertile patients[J]. Fertil Steril,2005,83:110-115.

[5] Mitwally MF,Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate[J]. Fertile Steril,2001,75(20):305-309.

(收稿日期:2009-03-27)