黄秀霞　陈小微

【摘 要】:目的:探讨主动脉夹层(AD)的药物保守治疗的效果和护理体会;方法:选择2004年3月至2008年2月收入我科并最终确诊为本病的患者27例,给予内科药物治疗与临床护理;结果:27例患者中,18例AD稳定好转出院,6例并发心衰,3例患者重度休克未纠正,住院期间24小时内死亡,临床有效率达67.5%;结论:主动脉夹层的药物保守治疗对提高此类患者的治愈率､减轻患者痛苦具有重要意义｡

【关键词】:主动脉夹层;药物治疗;保守治疗

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0141-02

主动脉夹层(Aortic dissection,AD)是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离的一种严重的心血管急症[1]｡夹层撕裂是一个动态的过程,病情进展快,病情凶险且病死率高,是内科急重症之一｡本文对我科2004~2008年收治并确诊的27例主动脉夹层患者进行药物保守治疗,并探讨其治疗效果与护理体会｡

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2004年3月~2008年2月收入我科并最终确诊为本病的患者27例,其中男19例,女8例,45~78岁,平均59岁｡27例患者中,既往有高血压病20例,糖尿病4例,慢性肾炎2例,无任何疾病史1例｡

1.2 研究方法 患者明确诊断后,立即绝对卧床休息,心电监护,血压监测,给氧;分别给予硝普钠､倍他乐克､卡托普利､波依定､特拉唑嗪等药物控制血压;给予吗啡､安定等止痛镇静;根据病情给予强心､利尿､调脂､对症支持等治疗｡

2 治疗与护理

2.1 治疗 主动脉夹层的治疗,主要是防止主动脉夹层的扩展[2]｡内科药物治疗主要侧重两个方面: ①降低收缩压;②降低左心室射血速度(dp/dt)｡研究认为,后者是导致主动脉夹层形成并使其扩展的重要因素[3]｡早期保守治疗将病人收入急症监护病房,检测血压､心率､中心静脉压､尿量,必要时还需要检测心输出量｡保守治疗的目的是减轻疼痛,把收缩压控制在100~110mmHg或降至能足够维持心､脑､肾等重要器官灌注量的低水平,同时给予β-受体阻滞剂,心率控制在60~75次/分,以减低动脉dp/dt,这样就能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续扩展｡

2.2 疼痛与休克观察与护理 据统计约90%以上的AD患者以疼痛发作为首发症状[4],疼痛性质为一开始即极为剧烈,往往为难以忍受的搏动样,撕裂样疼痛,疼痛部位为在前胸或胸背部,也可能夹层分离的方向放射到头颈,腹部或下肢｡有效地降压,止痛是治疗疼痛性休克的关键｡如果症状减轻后仍反复出现疼痛,提示夹层分离继续扩展,疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势,血肿破入血管腔,疼痛可骤然减轻,因此,疼痛与休克加重,缓解都是病情变化的标志重要指标之一｡临床上严密观察疼痛的部位,性质,时间,程度,使用强镇静剂后观察疼痛是否改善｡还要注意预防感冒咳嗽,保持大便通畅,防止因咳嗽､打喷嚏､用力排便等引起的腹内压突然增高而导致瘤体破裂,危及生命｡

2.3 血压的观察和护理 迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率,以减少对主动脉壁的冲击力,是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施,尽快将血压降至100~120/60~70mmHg或使重要脏器达到合适灌注的相应血压水平[5]｡测血压时,应同时测量四肢血压,以健侧肢体血压为真实血压,作为临床用药的标准,快速降压以硝普钠静脉泵入最为有效和常用｡以12.5~25μg/min开始,根据血压水平逐渐增加剂量｡单用硝普钠可反射性引起心率加快,左心室收缩速率增加促使夹层分离,辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力,使心率维持在60~70次/分,降低血压过程中须严密观察血压､心率､神志､心电图､尿量及疼痛等情况｡血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征,血压可维持在90~120/60~90mmHg｡硝普钠松弛血管平滑肌的作用在停药5min后血压即回升到原水平,故应用硝普钠过程中不得随意终止,更换药物时要迅速,准确｡硝普钠遇见光易分解变质,应注意避光,现用现配,超过6小时应重新配制｡大剂量或使用时间长时应注意有无恶心,呕吐,头痛,精神错乱,房颤,嗜睡,昏迷等不良反应｡

2.4 心理护理 患者的情绪严重影响病情转变和药物的疗效,尤其本病发病突然,病死率高,患者因恐惧悲观而导致焦虑,因此,要帮助患者解除顾虑,安慰和鼓励患者坚定战胜疾病的信心｡静脉穿刺前要向患者说明输液的目的及注意事项,以取得患者合作｡病情稍稳定后向患者及家属适当讲解发病原因､过程､预后以及情绪与病情的关系,以减轻焦虑的程度｡多用点头､微笑等体态语言使患者放松,在治疗过程中要尽量做到走路要步履轻盈,操作要集中和轻柔,说话要轻声细语,尽量减轻患者的心理负担｡

2.5 出院后指导 嘱患者建立良好的饮食习惯,勿进食含钠高的食品及熏､腌制食品,避免便秘､剧烈活动｡指导患者和家属正确测量血压的方法,讲解坚持服用降血压药物的重要性,不能自行停药或减量,向患者讲解疾病知识和积极治疗高血压病是预防疾病复发的有效方法｡

3 结果

27例疼痛患者经镇静止痛治疗,18例AD稳定好转出院(其中5例在内科治疗的基础上,病情稳定后转外院行介入手术治疗后治愈),6例并发心衰,3例患者重度休克未纠正,住院期间24小时内死亡,临床有效率达67.5%｡

4 讨论

主动脉夹层是主动脉腔内的血液通过内膜的破口而形成的血肿,其临床表现为突然发病,剧烈的撕裂样疼痛,休克和压迫症状｡病因至今不明,患者多有高血压病史,其次为马凡氏综合症,妊娠及先天性心脏血管疾病｡主动脉夹层为内科危重急症,来势凶猛,对诊断或疑为主动脉夹层的所有患者,必须严密监护,稳定血液动力学,监测血压､心率和尿量,早期紧急采取适当的治疗｡内科保守治疗的首要目标是解除疼痛｡除配合急救外,用药过程的观察与护理很关键,是治疗成功的保证｡如果在用药过程中,不严格按要求做,药物作用就会降低,治疗效果难以确定,将严重影响患者预后｡实践中从上述方面对患者进行严密的观察与护理,成功稳定18例患者病情并好转出院,有效率达67.5%,对提高此类患者的治愈率､减轻患者痛苦具有重要意义｡

参考文献

[1]陈锦明.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志,2001,7(1):20-23.

[2]Hugan PG,N ienaber EM.The international registery of acute aortic dissection(IRAD)[J]. JAMA,2000,283(5):897.

[3]陈灏珠主译.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2000,1408-1409.

[4]张伟英,沈秀群,张婷婷.急性胸主动脉瘤夹层瘤术后早期并发症及其监护16例[J].中国实用护理杂志,2008,2(20):22.

[5]林淑梅,陈淑荣.主动脉夹层动脉瘤内科治疗的护理[J].吉林医学,2007,28(2):19-21

(收稿日期:2008.11.10)