刘广湘　李学锋　姜庆贺　李继发　李家兴　杨景东　李　丽

【摘要】 目的 通过观察左半结肠损伤腹腔感染兔接受结肠切除吻合术及结肠切除吻合加近端结肠造口术后生存状况及相应指标的变化以指导手术方式的选择。方法 50只健康新西兰白兔随机分为结肠切除吻合术组（对照组）、结肠切除吻合加近端结肠造口术组（实验组），使用改良CLP法制作成结肠损伤腹腔感染模型。采用相应术式手术治疗后，观察兔的生存情况、监测血清中TNF-α、IL-8、酶谱、糖代谢的变化，对死亡动物进行尸体解剖及病理学检查。结果 对照组7例均于手术后死亡，均死于腹腔严重感染，其中3例发生肠吻合口瘘。实验组1例死亡，两组白兔血清中TNF-α、IL-8、AMY、CK、CK-MB、AST、ALT检测值与术前对照、组间对照差异无统计学意义。结论 肠切除吻合加近端结肠造口术是处理严重结肠损伤较安全的手术方式。

【关键词】 结肠损伤；结肠切除吻合加近端结肠造口术お

Empirical study of the post-operational living condition after abdominal injury in rabbits LIU Guang-xiang,LI Xue-feng ,JIANG Qing -he, et al.The Third Hospital of Yanzhou Mining Group, Jining,Shandong 272072,China

【Abstract】 Objective To guide the selection between colic resection and anastomosis and colic resection and anastomosis plus proximal neostomy via observing the post-operational living condition of rabbits with left colic injury and abdominal infection.Method 50 rabbits are divided into two groups with 25 rabbits in each group, such as experimental group(colic resection and anastomosis plus proximal neostomy) and control group(colic resection and anastomosis). Models of colic injury plus abdominal infection are produced by improved CLP method. Observe the post-operational condition and monitor the change of TNF-α、IL-8、enzymes and glycometabolism. Dissection and pathological examinations are implemented on the dead ones.Results There are 7 dead cases in the control group, all of them die from serious abdominal infection with fistula of colic anastomosis in 3 cases. While there is 1 dead case in experimental group .There are no significant differenc in serum TNF-α、IL-8、AMY、CK、CK-MB、AST、ALT between both groups, nor between pre-/post-operational level in each group.Conclusion Colic resection and anastomosis plus proximal neostomy seems to be a more reliable method dealing with serious abdominal injury.

【Key words】 Colic injury；Colic resection and anastomosis plus proximal neostomy

结肠损伤是临床腹部损伤的一种常见形式，占腹部损伤的10%~20%。由于结肠的生理解剖特点，感染合并症发生率为25%~35%。结肠损伤并发症较多，死亡率达3%~5%^[1]。及时正确地处理结肠损伤，对挽救伤员生命、提高生活质量具有重要意义。近年来由于受“平均住院天数”的影响，积极探索结肠损伤一期切除吻合术的文献报道较多^[2~3]，但多数采取的方法都是过去的病例进行回顾性分析，未查见对临床病例随机分组用两种不同手术方式对比研究的文献资料，亦未查见大样本动物实验报告。为了对结肠损伤采取何种手术方式提供有力的科学实验根据，按照循证医学原理设计了本项研究。本项研究重在探讨兔左半结肠损伤的手术方式及其对兔生存状况的实验研究，并将研究成果应用于临床，指导临床创伤抢救工作。

1 资料与方法

1.1 研究对象 动物品种：新西兰兔。动物等级：普通。动物体质量为：2.0～2.5 kg。许可证号：scxk鲁20080002。

1.2 实验动物分组 选用健康白兔50只，随机分为实验、对照两组。行CLP改良法后对照组白兔行结肠损伤肠段一期切除吻合术，实验组白兔行结肠损伤肠段切除吻合加近端结肠造口术。

1.3 制作动物模型

1.3.1 结肠损伤腹腔感染动物模型制作新西兰健康白兔，体质量2.0～2.5 kg。白兔用氯氨酮（20 mg/ kg）肌内注射，待麻醉成功后消毒皮肤，无菌操作下由中下腹正中线剖腹，切口长约4～6 cm，进腹后缓找出盲肠，在盲肠中部用14号套管针头贯穿三处挤出肠内容物后放回腹腔，关腹。盲肠穿孔后动物予以统一摄食和饮水。于术后24 h随机分为A、B两组采用两种不同术式手术治疗。

1.3.2 结肠切除吻合术模型制作 对照组白兔行结肠损伤肠段一期切除吻合术。手术方法：入腹后探查到穿孔处肠段，将损伤肠段切除，注意保护肠管良好的血供，吻合术采用“0”线双层间断缝合，后壁10～12针，前壁12～14针，两侧端行半荷包缝合，术毕检查吻合口通畅无出血、无漏针，关闭肠系膜裂孔以防内疝。腹腔用0.4%替硝唑液约10 ml保留腹腔，关闭腹腔。

1.3.3 结肠切除吻合加近端结肠造口术模型制作 实验组白兔行结肠损伤肠段切除吻合加近端结肠造口术。手术方法：入腹后探查到穿孔处肠段，将损伤肠段切除，注意保护肠管良好的血供，吻合术采用“0”线双层间断缝合，后壁10～12针，前壁12～14针，两侧端行半荷包缝合，并检查吻合口通畅无出血无漏针，关闭肠系膜裂孔以防内疝。距吻合口近端约6～8 cm处，选结肠系膜无血管区肠段提出腹壁外，将腹壁肌层用“4”线水平褥式缝合1针，结肠近、远端与腹膜腹壁肌层用“1”线各间断缝合3针，将结肠固定在腹壁上，防止肠管滑脱入腹腔，造成狭笮、梗阻或出血。术后立即用4号圆刀片切开结肠前壁，使粪便流出，碘伏纱布保护造瘘口防止感染。腹腔用0.4%替硝唑液约10 ml保留腹腔内，关闭腹腔。

1.3.4 手术后治疗方案 A、B两组术后统一观察护理和治疗。术后所有动物统一禁食3 d，均给予5%葡萄糖溶液 500 ml+Vit C 2.0 g+ Vit B6 0.2 g静脉滴注，5%葡萄糖溶液 50 ml+10%KCL 5 ml静脉滴注，0.4%替硝20 ml静脉滴注连续3 d，头孢噻肟钠50 mg/kg 肌内注射2次/d，连续7 d。

1.4 观察指标、标本采集及检测方法 术后观察指标：①一般情况观察：动物精神状态，活动状况，有无觅食行为；②呼吸观察：正常白兔呼吸30~60次/min，过快时预示体温升高；③腹部观察：有无肠胀气，有无大便，若有注意大便性状，造瘘口是否有大便排出及排出量多少；④切口情况：有无出血、感染或造瘘口梗阻。采用ELISA法（BioSource,美国）监测白兔血清中TNF-α、IL-8、酶谱、糖代谢的变化。对死亡动物立即进行尸体解剖，首先观察切口或造瘘口有无感染表现，剖腹查看腹腔感染情况，吻合口愈合情况或吻合口瘘。准确记录动物死亡时间、尸解观察情况并分析，做为临床死亡诊断，切取心、肝、肺、肾及吻合口上下端肠段，按动物编号送病理学检查。

1.5 统计学方法 计量资料以均值±标准差(x±s)表示,作单因素方差分析,分类资料作χ²检验数据用SPSS 14.0统计软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后生存情况 两组动物手术均顺利，麻醉成功，无手术或麻醉死亡。术后均能迅速蹲立位。

2.1.1 对照组7例于手术后72～168 h死亡，死亡白兔均行尸体解剖，发现4例均腹腔严重感染，其中3例发生肠吻合口瘘。见图1。

肉眼观：吻合口破裂,肠管肿胀 光镜所见：结肠黏膜灶性坏死及溃疡形成，黏膜下层出血水肿及炎性细胞浸润以嗜中性白细胞为主，混有单核细胞及淋巴细胞，有脓肿形成。

2.1.2 实验组死亡1例。于术后72～240 h死亡，死于严重消耗。无吻合口瘘发生，死体解剖吻合口愈合良好，但主要消化吸收的回肠、盲肠和阑尾空虚，变细变薄，结果是营养不良严重消耗死亡,见图2。50只兔生存及死亡情况对照见表1。

2.2 血清学检查

2.2.1 TNF-α、IL-8、Glu、INS、C肽检查： 本研究中两组白兔血清中TNF-α、IL-8、血糖（Glu）、胰岛素（INS）、C肽检测值与术前对照、组间对照差异均无统计学意义。见表2、3。

肉眼观：吻合口愈合良好，肠管稍肿胀。 光镜所见：结肠黏膜灶性坏死及溃疡形成，黏膜下层充血，水肿及急慢性炎性细胞浸润，并混有单核细胞，有微脓肿形成。

2.2.2 AMY、CK、CK-MB、AST、ALT检查 本研究中两组白兔血清中AMY、CK、CK-MB、AST、ALT与术前对照、组间对照差异均无统计学意义。

3 讨论

成功制作结肠损伤伴腹腔感染动物模型是本研究课题的关键条件。本组采用改良CLP法是复制参照Flammand^[4]的方法正确制作左半结肠损伤伴腹腔感染动物模型，并于肠损伤后24 h手术时探查见腹腔内肠穿孔处肠壁肿胀明显，并可见肠内容物及脓苔附着证实左半结肠损伤伴腹腔感染动物模型制作成功。

结肠损伤肠段切除吻合加近端结肠造口术安全可靠。由于结肠壁薄，血运较差，肠内容物流动性差，易胀气，损伤后周围污染重等原因，结肠破裂缝合后愈合能力差，容易形成肠瘘和导致腹腔感染，是结肠损伤的常见并发症。传统的结肠损伤手术治疗一般采用二期手术。有文献报道一期手术肠瘘的发生率不比二期手术高^[5]。本研究对照组7例于手术后72～168 h死亡，7例均腹腔严重感染，其中3例发生肠吻合口瘘。实验组1例于术后72～96 h死亡，死于严重消耗。对实验结果进行分析（见表1），P＜0.05，对照组与实验组之间差异存在统计学意义，证明结肠损伤肠段切除吻合加近端结肠造口术更为安全，可能的原因是可有效解除结肠内压，减轻吻合口张力，有利于吻合口愈合。

关于血清中TNF-α、IL-8指标对结肠损伤腹腔感染后继发肝、肺、肾、心脏等脏器并发症发生的预警作用。本项研究结肠损伤后监测血清中TNF-α、IL-8，1次/d，连续10 d，结果显示白兔手术前后差异无统计学意义，A、B两组对照显示差异无统计学意义，但死亡白兔中有3例血清中TNF-α、IL-8增高。虽然文献报道TNF-α、IL-8对人类严重创伤后并发症的发生有预警作用^[6]，但本项研究结果显示对兔无明显预警作用。

关于兔血清中INS、C肽的变化与结肠损伤和两种手术方式的关系。50例白兔的血糖、胰岛素（INS）、C肽的定性定量检测，结果显示血糖、胰岛素、C肽有一定程度的增高，但A、B两组白兔血清中血糖、胰岛素、C肽检测值对照差异无统计学意义。本组中有3例白兔血清中血糖、胰岛素、C肽增高，白兔的血糖、胰岛素、C肽增高不明显原因可能为手术失血（少量）和输液致血液稀释所致。

参 考 文 献

［1］ 刘广湘，赵文国，顾英豪，等. 颅脑胸腹损伤，济南出版社,2001:428-429.

［2］ 廖金透,牛军民,刘潞庆.左半结肠损伤一期手术25例临床分析 .浙江临床医学,2007,9(5).［3］ 王金录.结肠损伤的诊治体会.天津医科大学学报，2007, 13:41-43.

［4］ Flammand FJ, Sibbald WJ,Girotti MJ,et al.Pentoxifylline does not prevent microvascular injury in normotensive,septiic rats.Crit Care Med,1995, 23：119.

［5］ 丁田贵, 孟庆成, 郑泽霖.结肠损伤的一期手术.中国普通外科杂志，2000,9(5):406.

［6］ 刘广湘，李丽，李学锋.多发伤患者血清促炎介质水平与创伤预后的相关性.中华创伤杂志,2008，24（2）：103-105.