邱云峰， 瞿 敏， 王科峰， 王为民

结直肠癌肝转移在临床上多见，尽管目前治疗方法较多，但手术切除转移癌仍是最有效的办法。我们自1990年1月至2006年12月收治结直肠癌肝转移患者38例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组38例患者中男24例，女14例；年龄42～75岁，平均年龄52.3岁。原发肿瘤部位：直肠6例，乙状结肠9例，降结肠5例，横结肠4例，升结肠14例。肝转移部位：左半肝21例，右半肝15例，左右肝均有2例；肝转移灶1～3个者28例，3个以上者10例；有包膜者17例，无包膜者21例。同时性肝转移17例，异时性肝转移21例。病理类型：管状腺癌16例，乳头状腺癌13例，黏液腺癌9例。高分化型腺癌24例，中低分化型腺癌14例，癌肿已侵及浆膜层15例。术前BUS检查示20例有肝转移灶。CT及核磁共振检查示21例有肝转移。26例CEA值超过20 μg/L。手术指征：(1)患者一般状况良好，无黄疸、腹水，肝脏储备充足，无重要脏器功能严重损害，可以耐受麻醉和手术。(2)原发灶能够根治性切除或切除后无局部复发。(3)转移灶或复发灶为孤立的或局限于一叶内或半肝内的多结节灶而未累及门静脉、肝静脉及下腔静脉。

1.2 手术方式 38例中行肝叶切除7例，肝部分切除16例，局部切除11例，右半肝切除2例，左半肝切除2例。其中2例行2次局部切除，时间间隔为半年；1例行3次局部切除，时间间隔分别为4个月、1年。与结直肠癌同时行转移灶切除者15例，与手术同时植入药物输入器术后进行局部化疗者10例。

2 结果

全组均获随访，无手术近期(1个月内)死亡，均痊愈出院。随访最长时间14年，最短时间1年。本组1、3、5年的生存率分别为92.5%、59.6%、26.0%。

3 讨论

3.1 手术治疗的可行性 手术治疗结直肠癌肝转移多年来一直存在诸多争议。过去，患者及其家属一旦发现肝转移大都选择放弃治疗，一些临床医生也认为肝转移已属癌症晚期，手术治疗意义不大。近年来，外科治疗结直肠癌肝转移的报道越来越多，并取得了较好的疗效。钟芸诗等[1]报道91例结直肠癌肝转移手术切除患者的术后1、3、5年生存率分别为82.2%、51.0%和33.0%。Aoki等[2]报道187例肝转移癌术后3、5、10年生存率分别为49%、30%和22%。王永忠等[3]报道40例直肠癌肝转移灶切除术后1、3、5年生存率分别达85%、54.2%和37.5%。本组1、3、5年生存率分别为92.5%、59.6%、26.0%。证明手术切除结直肠癌肝转移灶可行且疗效好，可延长患者生存期。因此，对结直肠癌肝转移患者应采取积极的态度，以手术为主，辅以其他手段进行治疗。

3.2 手术适应证、时机及方式 应根据患者的身体及病灶情况进行手术时机及方式选择。必要时行术中BUS检查或血管造影以判断病灶能否切除。以下情况不宜行手术治疗：(1)伴有黄疸、腹水或肝功能严重受损者；(2)原发灶不能切除或根治者；(3)伴肝外转移者；(4)弥漫性肝转移或转移灶超过半肝者；(5)肿瘤腹腔内广泛种植者。

若患者情况允许，尽可能一期手术切除原发灶及肝转移灶。本组同时性肝转移17例，有14例行一期手术切除，效果良好。我们认为有以下特征者可行一期切除：(1)原发灶能够行根治性切除者；(2)转移灶不超过4个，切肝量<50%；(3)原发灶位于升结肠或横结肠者。但若患者情况差，可考虑二期切除。

手术方式应根据转移灶的部位、数目和范围而定。如表浅小病灶可行楔形切除或肝部分切除，深部大块孤立灶或局限于1～2叶内多发性结节可行肝叶切除或半肝切除。切缘应距肿瘤边缘至少1 cm，以减少术后复发的可能。有文献报道即使如此仍有20%～30%的肝内复发率[4]。本组有2例肝内复发者，其中1例行复发灶的局部切除，另1例行二次复发灶的再切除。季加孚[4]报道146例患者在肝切除后再次出现肝内转移，再次手术后生存率1年为78%，3年为30%，5年以上为16%。本组2例行二次手术者术后生存4年，行三次手术者术后生存1.8 年。可见肝内复发者要尽可能争取再次手术治疗。

结直肠癌肝转移的自然病程很短，若放弃治疗，中位生存期仅为3～5个月，3年生存率几乎为0[5]。经过手术切除的结直肠癌肝转移的患者，5年生存率可达20%以上，甚至生存10年[6]。本组3年生存率达到59.6%，稍高于国内其他报道，我们认为与下列因素有关：(1)原发灶的生物学特性及病理类型。本组2年内死亡者均为未分化癌。(2)原发肿瘤手术切除的彻底性。原发肿瘤行根治性切除才能行肝切除术，否则意义不大。(3)肿瘤的切缘与正常肝组织的距离。如距离少于1 cm，转移灶切除不彻底，容易发生肝内转移，影响生存时间。(4)转移灶的数目和范围。若转移灶多于4个，直径>5 cm者手术意义不大。(5)肝转移灶有无包膜。有包膜形成者明显好于无包膜者，本组患者3年生存率较高可能与肿瘤有包膜及高分化腺癌比例较高有关。

[1] 钟芸诗,许剑民,韦烨,等. 结直肠癌肝转移的外科手术治疗[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(2)：104-107.

[2] Aoki T, Umekita N, Tanaka S, et al. Prognostic value of concomitant resection of extrahepatic disease in patients with liver metastases of colorectal origin[J]. Surgery, 2008,143(6):706-714.

[3] 王永忠，谢召平，徐书楷，等.直肠癌局限性肝转移的手术及术后经门静脉途径灌注化疗的疗效分析[J].中国肿瘤外科杂志，2009，1(4)：206-209.

[4] 季加孚.结直肠癌肝转移的治疗策略[J].中国实用外科杂志，2004，24(7)：398-400.

[5] Ohisson B, Stenram U,Tranberg KG.Resection of colorectal liver metastases:25-year experience[J].World J Surg,1998,22(3):268-277.

[6] Bakalakos EA, Kim JA, Young DC, et al.Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer[J].World J surg,1998,22(3):399-405.