王化勇， 胡正群， 李 勇， 张 辉， 王 雷， 余 辉

食管癌贲门癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，目前采用以手术治疗为主的多学科综合治疗。随着人民生活水平的提高，生活方式的改变及寿命的延长，糖尿病的发病率迅速增加，我国成人糖尿病发病率在2.5%以上，居世界第二位[1]。糖尿病是外科手术患者的重要的危险因素，做好食管贲门癌合并糖尿病患者的围手术期处理，对提高手术的安全性十分必要。我院自2004年1月至2009年5月收治41例，占同期收治患者的2.95%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例, 食管癌25例，贲门癌16例；男29例，女12例；年龄52～83岁，平均69.53岁，其中>60岁者36例，占全组的87.8%。入院时已确诊为糖尿病29例，其余12例在术前检查时发现。按照世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，本组均为胰岛素非依赖型糖尿病(Ⅱ型)。术前长期服用降糖药物治疗25例，4例间断服药治疗；糖尿病病史最长者14年；空腹血糖7.8～11.1 mmol/L 24例，11.2～15.4 mmol/L 11例，15.5～20.1 mmol/L 4例，>20.1 mmol/L 2例。合并高血压9例，冠心病3例，肺通气功能轻、中度受限5例。

1.2 手术方式

左胸后外侧切口主动脉弓上食管胃吻合21例，弓下食管胃吻合18例，行颈、胸、腹三切口切除病灶颈部食管胃吻合2例。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前处理 通过详细检查，了解患者的全面情况，详细做好血糖、尿糖的检测记录，并根据这些指标调整血糖。术前3～7天改用正规胰岛素治疗，采用小剂量开始，个体化调整的原则，使空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下，尿糖+～++，尿中没有酮体。

1.3.2 术中处理 与麻醉科医师沟通，尽可能选择对糖代谢影响较小的麻醉药品，尽量不输含糖液体，主要输平衡液、林格氏液和一些血浆代用品等。对估计手术时间较长者，采用葡萄糖+胰岛素+氯化钾(GIK)液静脉滴注。术中随时检测血糖，使血糖保持在6～11.1 mmol/L之间，避免低血糖的发生。

1.3.3 术后处理 采用肠外营养(parenteral nutrition, PN)和肠内营养(enteral nutrition, EN)相结合的方法给机体提供热卡并维持水电解质平衡，总热卡为25～30 kcal/kg/d。术后第一天即同时实施PN+EN。EN采用短肽和整蛋白制剂，由小剂量、低浓度开始，一般使用9～12天，有并发症者使用时间延长；PN使用脂肪乳、氨基酸、糖、维生素等，一般应用5天左右停止，因为此时EN已经可以提供机体对热卡、氮及电解质的需求。严格监测血糖、尿糖变化，调整好胰岛素的用量，使血糖不高于13.9 mmol/L, 最好在11.1 mmol/L以下，如果血糖不能稳定控制，可用生理盐水500 mL+16 U胰岛素持续泵入，根据血糖的指标调整给药速度。每日提供150～200 g的葡萄糖，以满足脑等重要组织对葡萄糖的需求。使用广谱抗生素7～10天，有感染者给予规范治疗。

2 结果

本组手术切除率为100%，无手术死亡。术后发生吻合口瘘1例，肺部感染 2例，单纯脓胸1例，切口感染2例，均经治疗后痊愈。无1例发生酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及低血糖性休克。

3 讨论

3.1 提高对食管癌贲门癌合并糖尿病的认识

糖尿病是一种全身代谢性疾病，是由于胰岛素相对或绝对分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低而引起的机体糖、蛋白、脂肪代谢紊乱和继发的水、电解质代谢紊乱，以高血糖为其主要标志，久病可导致多系统损害[1]。高血糖影响机体的细胞免疫，降低中性粒细胞趋化作用和吞噬功能，使机体的组织愈合能力及抗感染能力下降[2]。而食管、贲门癌患者，除了肿瘤本身因素造成的营养不良外，厌食和进食梗阻导致进食量和质的限制，消耗增加等诸多因素，使60%以上的食管癌贲门癌患者发生蛋白-热量型营养不良。食管贲门癌切除术是大型外科手术，常涉及到胸腹甚至颈部的操作，手术创伤大，时间长，机体产生一系列应激反应。神经-体液反应包括儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等水平的增高，胰岛素水平下降。上述诸因素进一步加重了高血糖所致机体的代谢紊乱，造成手术风险增加，特别是感染和心血管意外的发生机率增高。糖尿病患者围手术期重要的危险因素有：术前血糖增高，平均≥13.3 mmol/L；年龄≥65岁；病程≥5年；合并高血压、冠心病；手术时间≥90 min等[2]。在危重患者中，控制好血糖可以降低40%的病死率[3]。所以, 为了把手术风险降低到最小程度，减少术后并发症，要特别重视合并糖尿病患者的围手术期处理。食管癌贲门癌合并糖尿病者，临床并不多见，本组41例占同期收治患者的2.95%，但老年患者占87.80%。而老年患者的手术风险往往较大，因此，应引起足够的重视。目前，以手术为主的综合治疗仍是食管癌贲门癌的主要治疗手段，对合并糖尿病的患者亦应采取积极的态度。作者认为，只要术前、中、后控制好血糖，重视围手术期的处理，可以大大增加手术的安全性。从本组资料看，合并糖尿病并未增加手术死亡率和并发症的发生率。

本组病例中有12例患者在术前检查时才发现糖尿病，所以食管贲门癌严格的术前检查十分必要，是提高手术安全性的重要方面。

3.2 加强围手术期血糖的监测与控制

把血糖调整到较为理想的范围，改善机体代谢，维持机体内环境平衡和稳定，以降低并发症的发生率，增加手术的安全性。有研究表明[4]，术前长期的血糖控制对术中、术后影响很大，不应把眼光局限于术前几天甚至几小时的血糖。血糖和尿糖的理想水平目前尚无统一标准[5]，我们认为将空腹血糖降至6～9 mmol/L ，尿糖控制在+～++，尿中没有酮体是安全的。

术中随时检测血糖的变化，因为患者处于全麻状态下，不会对血糖的变化做出反应，特别是低血糖时，会造成重要器官的功能损害。据报道，对糖尿病患者术中威胁最大的是低血糖，血糖低于1.3 mmol/L 时，病死率高达100%[6]。

术后患者需禁食，机体处于饥饿状态，分解代谢增强，所以应给予足够的能量和氮，调整好水电解质平衡。严格监测血糖、尿糖变化，调整好胰岛素的用量，同时给予适量的葡萄糖，以满足脑等重要器官对葡萄糖的需求，并可减少体内蛋白质、脂肪的分解，防止酮症的发生。

对术后患者的营养补充，我们建议采用PN和EN相结合。脂肪乳剂是提供热量较好的制剂。术后应尽早实施EN支持，一方面安全、经济、方便、符合生理需要，另一方面可有效保障肠黏膜屏障的完整性，防止细菌移位，降低并发症发生率[7-8]。我们通常于术后第一天开始给予EN，最好采用EN泵均匀注入，以减少血糖大的波动。不同的EN制剂对血糖的影响也不同，应选用对血糖影响小的制剂，如瑞代等糖尿病的专业EN制剂。

3.3 预防和控制感染

糖尿病患者由于机体胰岛素分泌相对不足，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，加上患者进食障碍而引起的营养不良，抗感染能力降低，易造成局部和全身感染。所以对此类患者，预防和控制感染就显得特别重要，除术后应用广谱抗生素外，术前呼吸道准备，术后保持呼吸道通畅也十分重要。

食管、贲门癌合并糖尿病患者以老年人偏多，手术风险大。术前应做好充分的风险评估，制定好完善的治疗方案，重视围手术期处理，以减少手术并发症，促进患者顺利康复。

[1] 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2004:787.

[2] 马建华,王颖,齐绍康. 糖尿病病人围手术期危险因素的评估[J]. 天津医药, 1998, 26(2)：77-79.

[3] 邢晓燕,陈慧德,王晓文,等. 高血糖与外科危重病人预后的相关分析[J].肠外与肠内营养, 2004, 11(6)：342.

[4] Mokshagundam PL.Perioperative management of diabetes mellitus[J].Crit Care Nurs Q,2004,27(2):148-149.

[5] 任国光,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004:19-20.

[6] 王中易,石俊生,刘秉义,等.老年外科学[M].北京:中国科学技术出版社,1998:342.

[7] Brooks AD, Hochwald SN, Heslin MJ, et al. Intestinal permeability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，1999，23(2):75-79.

[8] Frayn KN.Hormonal control of metabolism in trauma and sepsis [J]. Clin Endocrinal, 1986, 24(5):577-599.