季明华， 徐晓明， 唐金海

糖尿病能影响伤口愈合，合并糖尿病乳腺癌患者根治术后的皮瓣坏死率要高于无糖尿病乳腺癌患者。为降低皮瓣坏死发生率及促进已发生皮瓣坏死患者的恢复，减轻患者痛苦，提高其生活质量，回顾分析54例合并糖尿病乳腺癌患者的临床资料，以探讨合并糖尿病乳腺癌患者改根治术后皮瓣坏死的处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2007年5月，我院共收治合并糖尿病乳腺癌患者54例，均为女性，年龄31～75岁。其中浸润性导管癌48例，浸润性小叶癌3例，髓样癌2例，单纯癌1例。术前控制患者空腹血糖在3.9～9.0 mmol/L。

1.2 方法 本组54例中，35例为2003年1月至2005年12月收治, 设为对照组，行传统改良根治术；19例为2006年1月至2007年5月收治，设为研究组，行改进手术。改进手术操作如下：游离皮瓣时改用巾钳牵引皮瓣；保留约0.5 cm 厚度脂肪层；皮瓣分离完成后,上下皮瓣均予生理盐水纱布覆盖内表面,保护皮下血管网；腋窝淋巴结清扫时,避免电刀电灼分离,所有上肢进入腋窝的淋巴管均予以切断、结扎；术毕置双管负压引流，3～5天后改常压引流；皮钉对合皮肤，关闭切口，用凡士林纱布覆盖切口；适度的胸带加压包扎。对照组与研究组切口均为横切口。

1.3 皮瓣坏死判断标准 术后7天判断皮瓣坏死情况。(1)发现皮瓣及切缘表层呈灰白色,出现水泡,紫红色或暗黑色者为不完全坏死；全层皮瓣颜色明显变黑,甚至切割时无新鲜血液流出者为完全坏死[1]。(2)坏死面积<2 cm2为轻度坏死，2～5 cm2为中度坏死，>5 cm2为重度坏死。

2 结果

对照组35例,皮瓣坏死16例(45.7%)，其中不完全坏死12例(34.3%)，完全坏死4例(11.4%)；重度坏死1例(2.9%)，中度坏死6例(17.1%)，轻度坏死9例(25.7%)。研究组19例,皮瓣坏死2例(10.5% )，均为不完全坏死；轻、中度坏死各1例(5.3%)。

3 讨论

国外报道乳腺癌根治术后皮瓣坏死率为10%～60%[2]，国内报道为51%～71%[3]。我们对照组的皮瓣坏死率为45.7%，与国内报道相近，而研究组为10.5%，较对照组明显下降。我们认为与后期改进手术方法有关。

3.1 保护皮瓣及切口边缘 (1)掌握适当的皮瓣厚度是降低皮瓣坏死率的关键(皮瓣厚度控制在0.5 cm 左右)。皮下脂肪中有丰富的血管网维持皮肤的血液循环，如果游离皮瓣时皮下脂肪保留过少，则皮下血管网被过多地破坏将增加皮瓣的坏死率。而皮瓣过厚又容易出现脂肪液化，使皮瓣不能与创面紧密粘合，不利于血液循环的重新建立，也可增加皮瓣的坏死率[4]。关于皮下脂肪是否保留，涉及到癌细胞清除率的问题。乳腺癌的生物学特征表明，在乳腺癌早期，甚至在其亚临床阶段就可能已有癌细胞转移。从病理学观点看，真皮内淋巴组织已有癌细胞转移，皮下脂肪清除得再彻底也无济于事。所以，适当保留皮下脂肪，减少皮下毛细血管网的破坏，可以降低皮瓣坏死率，有利于切口及创面的愈合，为后续治疗打下良好的基础。(2)游离皮瓣时改用巾钳牵引皮瓣可以减少切口边缘皮肤的损伤，可避免用其他方法牵拉皮瓣时引起的皮缘损伤。皮瓣分离完成后，以生理盐水纱布覆盖上下皮瓣内表面，使皮瓣保持湿润和活力，对皮下毛细血管网具有良好的保护作用。

3.2 尽量减少淋巴瘘及皮下积液 皮下如有较多积液，会使皮瓣血液循环障碍，导致皮瓣坏死，所以要尽量减少淋巴瘘及皮下积液的发生。(1)尽可能切断结扎上肢进入腋窝的淋巴管。上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉,术中清扫腋窝淋巴结时必须切断这些淋巴管,如果结扎不彻底易形成淋巴管瘘[5]。有人在行乳腺癌手术时习惯使用电刀,认为淋巴管和血管一样,电刀的热力可以使其管口闭合。但实际上淋巴管中的有形成分较血液中的有形成分少，电刀并不能彻底闭合其管孔,术中腋下淋巴管结扎不彻底,术后不易自行闭合,则出现淋巴管瘘,这是导致皮下积液的最主要原因,所以术中彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。(2)双管负压充分引流，3～5天后改常压引流。传统乳腺癌根治术只引流腋下(单管引流),不能对锁骨下、胸骨旁、肋弓等几处积液好发部位充分引流。我们在内乳区最低点及腋窝各放引流管1根，沿管剪多个小洞，内侧管洞口比外侧管洞口稍大，便于充分引流，减少积液。这样可使锁骨下、胸骨旁及肋弓处的积液引流彻底。加负压有利于积液的排出。引流3～5天后应改常压引流，益处有二：一是负压会引起部分肉芽组织嵌顿在管孔，拔管时可能会伤及皮瓣，发生出血；二是负压会导致部分患者淋巴管不易闭合或重新开放。

3.3 适度的胸带加压包扎和腋窝塑性 笔者认为,胸带适度加压包扎在一定程度上对预防创面渗血渗液有利,并可使皮瓣与胸廓保持相对固定状态,在腋窝处填塞棉花可使腋窝塑型不空虚。因此只要使用得当,对加速皮瓣愈合有益无害。关键在于胸带包扎时压力应适中,其下要垫软棉垫,腋窝处垫棉花，能使压力均匀地分布在皮瓣上,也可使患者无呼吸困难感。

[1] 陈国林,王凤军,薛英威，等. 乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志,2001,21(4):228-230.

[2] Aitken DR ,Minton JP. Complications associated with mastectomy[J]. Surg Clin North Am,1983,63 (6) :1331-1352.

[3] 暨登航，刘海哲，张溪英. 乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会[J]. 实用外科杂志, 1986,6(11): 596-598.

[4] 张学东,王新杰.乳癌术后皮瓣坏死的病因及防治[J].中国临床医生杂志，2004,32(8):38-40.

[5] 裘法祖,孟承伟,叶舜宾,等.外科学[M].第4 版.北京:人民卫生出版社,1996：316.