周海涛

摘要腰椎间盘突出症是我们在临床中常见的疾病。其治疗的基本原理在于促使患者腰椎突出物的部分回纳或完全回纳，改变了突出物的位置，达到松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫，促使受损伤的神经根恢复正常功能，使腰腿病的症状得以缓解。目前，腰推间盘突出症中西医结合治疗方法颇多，我们在多年临床实践积累了一定的经验，在此做一简要分析；准确诊断，防止误诊，对腰椎间盘突出症的诊断治疗十分重要。

关键词腰椎间盘突出症诊断综合治疗

腰椎间盘突出症是我们在临床中常见的疾病；按目前的医疗条件和水平，其诊断已并非难事，有效的治疗方法亦很多，甚至在普通医院也可实施手术治疗。但是，对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区，现就目前腰椎间盘突出症诊治中存在的一些问题作一讨论。

1对临床症状、体征的认识

患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出症，极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状与体征的独特表现。

1．1发病年龄腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30～40岁为多，如果超过50岁，甚至60岁，除非曾患有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。

1．2痛的部位绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，少数L3-4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；仅腿痛无腰痛，也可能是腰椎间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。

1．3痛的性质除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等。

1．4痛的程度多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上，难以缓解者诊断该症应谨慎。

1．5痛的规律大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白昼比晚间重；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重。

1．6痛的发作腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎肿瘤。

1．7腰部外形及活动度腰椎间盘突出症多数表现为“身斜、臀歪、腿跛行”，以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。

1．8直腿抬高试验95％病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性。加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3-4以上或轻度中央型，或外侧型，或神经根长期受压萎缩，或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。

1．9肌肉萎缩神经根受压时间较长，可出现下肢局限性肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如L3-4突出引起股四头肌、L3-4突出引起伸长肌萎缩，巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩或足下垂，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。

2对影像学检查的认识

随着CT、MRI等影像学现代检查手段的应用，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察做出突出物大小、类型、位置等的判断。这些现代检查手段的优点使一些骨科医生容易忽视或缺乏了解它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床症候脱节的误区。

2．1X线片由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略。其实，x线片可提供对脊椎整体的了解，观察腰骶椎有无骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎症、肿瘤等，避免漏诊、误诊。

2．2脊髓造影目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90％以上。但对椎管腔宽大，突出又较小的也可出现阴性表现。

2．3CT它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70％左右。假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的经验有关。常见的误区是。没有照x线片，只做CT检查，出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊断为突出，故治疗无效并非少见。

2．4MRI对间盘突出的诊断准确率达90％以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器性能欠佳者诊断准确率常受影响。

3诊断的问题

诊断上对一些基本概念应搞清楚。

3．1椎间盘膨出不等于突出膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变，其形态结构仍正常。影像学表现为：间盘前方或后、外侧方的均匀膨起，40岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床表现。有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者，复阅其CT片仅见间盘膨出，也没有根性坐骨神经痛的症状，手术效果差并不奇怪。因此，切勿把间盘膨出当成突出而行手术治疗。

3．2突出不等于突出症间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，髓核变性突出。影像学表现为：间盘边缘某一位置山峰状的突起，一般在间盘后缘最多见；如有相应的根性坐骨神经痛的症状、体征，才能诊断为间盘突出症。骨科医生不应把无症状、体征的影像学突出诊断为间盘突出症，也不应笼统地将腰腿痛症状主观地与影像学突出联系起来。

4治疗方面的问题

4．1保守治疗一成不变

4．1．1保守治疗的方法包括牵引(1)水平牵引(气动或电动牵引)，(2)自体重量倒悬牵引，(3)三维牵引及中药内服、推拿按摩、热敷、熏洗和物理治疗等，临床治疗应以牵引为主，推拿按摩、热敷、熏洗、硬膜外(骶管)封闭和物理治疗为辅；其中，无论牵引或按摩都必须严格按推拿按摩禁忌症的规定施术，而不能盲目使用牵引、按摩治疗，有效避免医源性事故的发生。实际治疗中还应根据病情的轻重缓急采用不同治疗方案；如：腰椎间盘突出症的急性发作期宜采用气动牵引床水平牵引，在快速牵引下配合手法按压腰椎间盘突出部位，使髓核还纳，再嘱患者卧硬板床72小时，当急性症状缓解后，再施用推拿按摩、热敷、熏洗和物理治疗，方可达到满意疗效。对于腰椎间盘突出症腰腿痛明显，非急性期患者宜采用电动

牵引床或三维牵引床水平牵引，配合推拿按摩、热敷、熏洗和物理治疗，如腰腿痛仍不缓解者宜采用自体重量倒悬牵引法治疗(推拿按摩禁忌症者禁用)；自体重量倒悬牵引法具有疗效好，比电动牵引床牵引患者更能接受，解决了电动牵引床牵引固定时患者两胁下受压迫，疼痛、呼吸困难；牵引中骨盆牵引带容易松、滑的缺点。因此，腰椎间盘突出症的治疗方法不能一成不变，必须因人、因症治宜。

4．2保守治疗对病史短、临床症状和体征较轻、脊髓造影或CT等影像学检查轻度阳性表现者适用，一旦经保守治疗无效的患者，应及早放弃保守治疗或改用手术或其它治疗方法。

4．3手术适应症选择不当：常见的有：①只有影像学的突出征象而无相应症状体征的做了椎间盘手术；②初发病人，症状不重，未经正规保守治疗即匆匆做手术；③只有临床症状，影像学不典型的做了椎间盘手术；④因错误的诊断导致的适应证选择错误，例如腰骶部恶性肿瘤、转移癌、强直性脊柱炎或腰椎滑脱误诊为椎间盘突出而行间盘手术。

5手术后康复

术后应积极进行腰背肌练习，一般1～2周内可下地。术后3个月可参加工作，半年内免弯腰搬重物。但具体康复应根据患者年龄及手术具体情况而定。

6讨论

6．1腰椎间盘突出症发病的主要原因是由于椎间盘本身的退行性变或椎间盘有发育上的缺陷；或者是腰椎的急性损伤、劳损以及受寒着凉等；尤其是积累劳损，是引起纤维环破裂的重要原因。由于腰椎排列呈生理前凸，椎间盘后薄前厚，当人们在向前弯腰时，髓核就向后方移动，由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性弹力，反抗性弹力的大小与负重的压力大小成正比。在此情况下，如果反抗性弹力力量过大，或椎间盘纤维环本身已有缺陷；就有可能使髓核冲破纤维环而向侧后方膨出或突出，引起神经根、马尾或脊髓的压迫症状。再者，当人的年龄在20～30岁时，椎间盘开始退化，在外力等因素作用下，可使椎间盘膨出或突出压迫神经根、硬膜囊、脊髓等产生症状。另外素体虚弱者，又长期在潮湿阴冷的环境下工作的人，外感潮湿阴冷导致了腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血循环，进而影响椎间盘的营养。同时肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，对于已有变性的椎间盘，可造成更进一步的损害，致使髓核突出诱发腰椎间盘突出症。

6．2从治疗的机理分析来看：在水平牵引或自体重量倒悬牵引下配合松解手法治疗腰椎间盘突出症：(1)增加了椎间盘外压力，降低椎间盘内压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件；(2)改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫；(3)加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。