冯颜庆,李立国,黄志雄,周婷

1.阜阳市中医医院,安徽 阜阳 236000; 2.安徽省针灸医院,安徽 合肥 230061

手口综合征是指以口周为中心,上肢一侧和或两侧远端手指出现麻木感症状,是一种局限性的特殊症候群,为纯感觉障碍,一般没有精神、记忆、功能活动等受损。该病由Sitting[1]在1914年首次报道,并将其归属于纯感觉性卒中。长期以来,手口综合征临床表现比较轻微,主要是感觉障碍,由于症状不典型,很容易导致误诊和漏诊。

1 发病机制

现代医学研究报道手口综合征的主要病因为脑血管疾病[2],据Sitting报道,病灶在对侧中央后回,之后研究发现,手口综合征的中枢病变还可见于脑干,其次是背侧丘脑、皮质以及基底节区[3],其中,丘脑腹后核中的腹后外侧核传导上肢的感觉,而腹后内侧核接受三叉丘系,传导面部的感觉,同时面部口周的感觉止于三叉神经脊束核的上部,因此,病变累及三叉神经丘脑腹侧束或脊髓丘脑束者,可出现手口综合征[2]。由于病变部位之间存在差异,所以形成不同组合类型,可出现同侧、双侧或交叉的口周及手指麻木症状的手口综合征[4]。大脑中心皮层的感觉区域范围比较大,故局部出现显著病变时,对侧半身感觉障碍发生的可能性相当小,即使是在局部发生感觉障碍的范围也相当小,所以常发生于身体局部,严重时为单一上肢或者下肢[5]。众所周知,丘脑是感觉的高级中枢,是最重要的感觉传导中转站,在感觉传导过程中,所有的感觉信息(除嗅觉外),在丘脑内更换神经元,然后投射到大脑皮层,形成“丘脑-皮层环路”[6],并在初级感觉信息传入大脑皮层后,丘脑区域接受来自皮层的驱动,再通过“丘脑-皮层环路”来调节大脑其他区域的激活水平。随着对麻木研究的不断深入,发现感觉传导通路从皮层[7]到联系纤维[8]各级位点的损伤都可产生肢体麻木感,并伴随着“丘脑-皮层环路”和感觉运动网络相关脑区活动的改变,表明其完整性受损是手口综合征的关键环节。西医主要治疗方法是口服药物,可抗血小板聚集、调脂固斑、改善血液循环和营养神经等[9],但单纯依靠此类方法往往得不到很好的疗效。目前患者此方面治疗观念较弱,容易忽视治疗。对于卒中后手口综合征,中医治疗以针灸、中药内服为主。孙阁等[10]采用腕踝针治疗手口综合征10例,有效率达到70.0%,可见针灸治疗该病,疗效甚佳。

2 病因病机

中医学没有手口综合征这个病名,根据其麻木的临床症状,在《黄帝内经》和《金匮要略》中称为“不仁”。唐宋之后,才逐渐称为“麻木”,多作为“中风”“痹证”等疾病的一个症状。明代汪机在《医学原理》中指出:“有气虚不能导血,荣养筋脉而作麻木者;有血虚无以荣养肌肉,以致经隧凝涩而作麻木者”,认为气血相互影响,气血亏虚,无法濡养筋脉肌肉,可出现麻木症状。清代黄元御曾讲过:“麻木者,气滞而不行也……气郁于经络之中,阻滞不运……是谓之麻。久而气闭不通……是谓之木。”认为气机异常是造成麻木的原因。本病病灶在脑,脑是由脑、髓、经络筋脉共同组成,是五脏神的生理基础,为原神之府,统领人体的神机出入,五脏六腑的功能活动及协调四肢百骸都需要脑的调控,故脑部气血充盈,神机灵透,则感觉运动灵敏,脑部气血受损,神机失养,感觉运动异常,故麻木可认为是神机部分受损的一个外在表现[11]。气血运行,与五脏密切相关,肝藏血,肾藏精,精血同源,精血相互滋生,脾为气血化生之源,又有心主血脉、心神,肺朝百脉主治节,推动调节血液循于脉中,所以,脑络受损,心血不足,肺气不足,脾气不足,肝肾亏虚,则气血不足,筋骨肌肉失养而发麻木症状。因此,其病因病机的内因是脑部气血受损,五脏气机不调,气血不荣则麻木和气血不通则麻木。然《医学入门》提出“气血不周”,则“肌肤顽痹麻木”,故认为其外因是外感六淫之邪客于肌肤,气血失运而发麻木,或夹杂饮食、情志及毒物久聚体内,痰湿瘀血互结,经脉受阻,气血失运而发麻木。一般认为,“麻”相比“木”症状较轻,临床上两者往往同时出现。

3 定病经-督脉、阳明经

“麻者气不至,木者血不通”,这是中医一致认可的理论。本病归属于中风病脑络受损致“神伤”,加之气血虚弱、运行失司,经络受阻引起局部麻木不仁等“形伤”,共同形成“形神两伤”的核心病机,治疗应围绕调和气血、形神共调为主[12]。脑为诸阳之会,与五脏六腑之经脉密切相关,故治疗上首取督脉穴,督脉总督一身之阳,阳气在督脉作用下可以温煦、推动脏腑和气血的正常运化,升则化精营养神志,降则化津濡养筋骨,帮助人体各项功能恢复。督脉沿脊柱上行,进入脑内,其循行路线与中枢神经系统相符合,从解剖位置和走行来看,督脉与脑、脊髓关联密切,对机体的运动、感觉和脏腑功能进行支配和调节,督脉循行的内部联系脏腑为肾、心、脑等。督脉是脏腑、经脉的主控系统,是统率阳气的载体,是维持脏腑功能、平衡阴阳的枢纽。督脉气盛,能司其联络功能,使得阳气得布,神气得用,脏腑之间协调一致,则形体各功能保持健康水平;督脉亏损,阳气失衡,神气失布,导致形体各功能紊乱。可见,督脉具有通督调神、益气养血之效,是精、气、神汇聚之经脉[13]。阳明经多气多血,两阳合明,能将阳气蓄积收藏,更容易推动血液的生成和运行,使气血通畅;阳明主面,阳明经主要行于面部,上可达额部,中至鼻部,下可至下颏,左右贯穿两颊,几乎分布整个面部。皮部是经脉在皮肤上的分属部位,《素问·皮部论》云:“欲知皮部,以经脉为纪者,诸经皆然。”阳明皮部几乎覆盖整个面部,因此,多选阳明经治疗面部疾患。

4 选针法-芒针透刺

广德张氏芒针强调,节律进针,捻转得气,捻转迎随,调和气血,循经透刺,一针多穴,由点到线,直达病所[14]。透刺通过改变针刺过程中行针的角度、方向及深度,一针透多穴,同时刺激多个穴位,无论是直刺深透,亦或是皮刺横透,突破传统的一针一穴,更能加强针感,增强临床疗效。广德张氏芒针“循经透刺”法治疗脑病的临床经验用穴常选取督脉、阳明经组穴,例如芒针透刺治疗中风后偏瘫、吞咽障碍、肩手综合征、顽固性面瘫等效果颇佳[15]。因此,从传统医学角度来说,芒针透刺督脉、手阳明经穴,可以很大程度上刺激本经经穴,气血旺盛,振奋机体阳气,促进并推动肾之精气上行使脑髓得以充养,加强脑对全身各脏腑的调节作用,同时阳气充盛,脏腑经脉气血运行流畅,可达调和气血、形神共调之效。现代研究发现,芒针透刺,作用面大,强刺激可有效刺激病变部位深层肌肉组织,通过对机体整体的调节,加快血流速度,改善微循环,促进毛细血管新生,调节细胞代谢,影响血流变,从而促进神经功能恢复,消除或缓解麻木症状[16]。

5 神形共调之组穴

“形”在《黄帝内经》中记载为“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”,即人体所有组织器官结构属于“形”范畴。而“神”在《灵枢·九针十二原》中记载为“神气之所游行出入也,为皮肉筋骨也”,神是人体生命活动的反映,也是脏腑经络气血机能的集中概况,所以“形神共调”,机体才能正常活动。周师在辨治神经系统疾病时,常以督脉上头部穴位“百会、神庭、脑户”为主穴调神定志;肢体感觉运动功能障碍时,以阳明经上五输穴为主调形体气血,以此奠定“形神共调”的核心组穴。通过调形,促进局部组织气血流通;通过调神,恢复脏腑经脉气血协调,两法共用,形神共调,使机体形神一体、高度协调。

芒针透刺选穴参照《中国芒针疗法》[17],穴位如下:头针调神:神庭透百会、百会透脑户;体针调形:合谷透后溪、偏历透曲池、颊车透地仓。

头针调神:神庭透百会、百会透脑户为督脉经穴,头为诸阳之会,督脉为阳脉之海,总督一身之阳,百会为三阳五会,为调神首选要穴,神庭穴为多经交会,脑户穴是督脉脉气出入脑的门户,起到镇静安神、醒脑开窍的作用,与百会透刺,共奏调神定志之效。芒针透刺这两组穴位,将头上穴位由点到线联系在一起,有研究表明,芒针透刺到达头部浅筋膜层之下骨膜之上,可激活大脑皮层功能区,在一定程度上改善大脑功能[18],可能是芒针透刺位移长,刺激量大,使结缔组织牵拉位移或生物性态改变,丘脑收到信号后,通过“丘脑-皮层环路”,向大脑皮层、边缘系统及皮层下结构发出冲动,然后冲动又传向丘脑,使上行伤害性刺激无法传到皮层,同时激发下丘脑分泌各种激素,从而调节交感、副交感神经的兴奋性[19-20]。神庭透百会、百会透脑户可以调整大脑前动脉、椎基底动脉的平均血流速度,有效改善脑血流灌注,促进新陈代谢,有醒脑开窍,调节气机升降的功效[21]。有学者研究发现,针刺“调神”可提高麻木患者脑电图β波功率[22],而β波生成部位源于基底神经节和丘脑结构[23],进而增加皮层刺激,改善患者感觉功能。

体针调形:合谷透后溪:合谷为手阳明经上原穴,是脏腑原气经过与留止于手部的穴位,后溪为手太阳经上元穴、八脉交会穴,通于督脉,同时,又有“所注为输”“输主体重节痛”,输穴多用于治疗关节疾病,同时,合谷透后溪为近端取穴,可直接刺激局部神经感觉功能,改善手指麻木症状。有学者研究发现,合谷透后溪采用芒针疗法,能够改善脑梗死患者上肢肢体末端感觉运动功能,对于手指功能的重建有促进作用[24]。偏历透曲池为远端取穴,偏历、曲池均为手阳明经上络穴、合穴,根据“经脉所过,主治所及”,能够治疗经脉循行通路上疾病,同时,偏历透曲池随着经脉循行方向透刺,顺经为补,又有“所入为合”,合穴是经气由此深入,进而会合于脏腑的部位,具有较强的益气养血作用,而且偏历透曲池、合谷透后溪具有接气的作用,以通其经脉,起到疏通气血的作用[25]。颊车透地仓为近部取穴,针尖朝向病所,顺肌纤维收缩肌纤维,提高神经兴奋性,促进肌肉功能恢复,可改善口周麻木症状[26]。

6 典型病案

王某,男,62岁,系右侧口周和右手麻木1周。现病史:1周前患者无明显诱因突然出现右侧口周和右手五指麻木,当时未重视,随后就诊于小诊所,予以口服药物治疗(具体药物不详),未见改善,遂就诊于本院门诊。自发病以来,患者右侧口周和右手五指麻木,纳可,夜寐欠佳,二便调。既往有高血压病病史7年,正规服药,血压控制良好。查体:神清,精神一般,血压 127/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右侧口周及右手五指麻木,温觉减低,触觉、肌力及肌张力正常,病理征(-),舌质暗红少苔,脉弦细涩。头颅核磁共振示:左侧丘脑梗死灶。中医诊断:中风气虚血瘀证;西医诊断:卒中后手口综合征。中医针灸处方:神庭透百会、百会透脑户、合谷透后溪、偏历透曲池、颊车透地仓。具体操作:患者取坐位,常规消毒后,神庭透百会、百会透脑户,采用0.35 mm×175.00 mm一次性不锈钢针(镇江新区长城医疗有限公司生产,批号:20172270936),沿头皮平刺,刺手持针柄缓慢捻转,压手放在头上感触针体,进针深度160 mm,直至针尖抵达帽状腱膜下层,以患者产生酸胀感为宜;偏历透曲池,采用0.35 mm×200.00 mm一次性不锈钢针平刺,刺手持针柄缓慢捻转,压手放在皮肤上感触针体,进针深度180 mm,以患者产生酸胀感为宜;合谷透后溪、颊车透地仓,采用0.35 mm×75.00 mm一次性不锈钢针平刺,刺手持针柄缓慢捻转,压手放在皮肤上感触针体,进针深度60 mm,以患者产生酸胀感为宜,期间留针25 min,中间施捻转手法1次,捻转时间 1 min,每周针刺3次,4周为1个疗程。第1周治疗结束后患者右侧口周及右手麻木减轻,直至第4周治疗结束后,患者口周及手指麻木症状基本消失,随访1个月,未见复发。

按语:“年四十而阴气自半,起居衰矣”,该患者年六旬,阳气自虚,加之平素调摄失司,损伤五脏之气阴,气虚则无力运血,血流不畅,而致脑部气血不旺,瘀滞不通,元神失养,神不调气,影响脏腑功能失调,气血亏虚,形体麻木,神明受扰,则夜寐欠佳。故以“形神共调”理论为治疗思想,以形神共调,益气养血为主,芒针透刺督脉、阳明经腧穴,达到调形益气养血、调神通督活络的功效。

7 结语

笔者认为,本病属于纯感觉性卒中,动脉硬化可能是造成手口综合征发生的原因,机制可能是动脉硬化导致感觉中枢及其传导通路中的细小血管变性,引起管腔闭塞或破损。由于临床中卒中致手口综合征病例很少,无法形成统计学证据,但其存在预示可能有颅内大血管病变,并可能在短时间内加重卒中进展,特别是脑干缺血引起的卒中,因此要重视椎基底动脉病变,当其发展为大面积缺血性或出血性卒中,甚至延髓病变,就可能有生命危险,因此,需要引起临床重视。