罗喜,黄紫薇,张伶俐

1.湖南中医药高等专科学校附属第一医院,湖南省直中医医院,湖南 株洲 412000; 2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208

卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄期妇女常见病,血瘀是其核心病理因素,活血化瘀应贯穿治疗始终[1]。基于“血水同源”的生理基础和“血不利则为水”[2]的病机演化,瘀血日久化水,水积成痰,进而痰瘀互结,发为本病,应痰瘀并治,佐以益气、温阳、补血、散寒、行气等。

1 “血水同源”的生理基础

1.1 水谷精微化生津血津液是人体一切正常水液的总称,血是循行于脉中具有营养的红色液态物质,两者均为构成人体和维持人体生命活动的基本物质[3]。血、津液(水液)同出一源,皆源于水谷精微。《灵枢·营卫生会》言:“人受气于谷,谷入于胃……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”脾胃消化吸收的水谷,化生为营气与津液等营养物质,聚于肺,依赖呼吸在肺内行气体交换后化而为血,故血、津液(水)同属于人体阴液,皆为水谷精微所化。

1.2 津能生血,血可化津水谷精微所化生的营气和津液是血液化生的物质基础。《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”汁者,津液也,由水谷精微所化生的营气和津液,经脾上输于肺,与清气相合,贯注于心脉,在心气的作用下化为血。“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”故言津能生血。此外,血亦可化为津液。生理状态下,血与津液保持相对平衡,两者互资互化。脉外津液渗入脉内,与营气相合,化而为血;脉内津液渗出脉外以濡养脏腑官窍。如《灵枢·痈疽》言:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”《血证论·吐脓》言:“血得气之变蒸,亦化而为水”。津液(水)与血共同营养全身,津液入脉内变化为赤血,即“奉心化赤而为血”,营血泌脉外而为水(津液),两者共荣共生,互相转化,即谓之“互资互化”。《灵枢·营卫生会》言:“夺血者无汗,夺汗者无血。”《伤寒论》言:“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”,均是津血互化互生的体现。

1.3 津血济行,津血同功《血证论·遗精》言:“血与水,上下内外,皆相济行。”血循行于脉中,营养五脏六腑、五官九窍、四肢百骸。津液广泛存在于脏腑、形体、官窍等器官的组织之内或组织之间。血与津液均具有滋润濡养和运载的作用,且在正常的运行转化之中发挥“血主濡之,津主润之”的生理作用。渗透是脉管内外水液交换的基本形式。血和津液通过津液的渗出或渗入血脉相互转化,互为生成之源。具体而言,血通过渗透将血中之津液渗于脉外,津液通过渗透作用渗入血脉以滋润血液。血与津液同行脉中,在脏腑之气的推动下,运行不息,周流全身,故言“津血济行”。

2 “血水同病”的病机演变

2.1 血水同病,交结为患“血水同病”是血与津液病理关系的高度概括,“血”指瘀血,“水”指痰饮水湿,两者均是疾病进展过程中的病理产物。“血水同病”源于《黄帝内经》,《灵枢·百病始生》言:“血溢于脉外,肠外有寒,汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散,而积成矣。”“汁”者,水液也。血本行于脉中,离经之血即为瘀血,受寒邪而凝滞,瘀血与水湿凝聚不散而变生积聚,水聚成痰,痰瘀互结。此外,《灵枢·百病始生》云:“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”水湿痰饮与瘀血阻滞于经脉,进而交结,停滞而不通,阐释了“血”与“水”交结为患的病理特点,奠定血水同病的理论基础。唐容川《血证论》言:“血积既久,亦能化为痰水”“瘀血化水,亦发水肿”“瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证”,阐释了瘀血、痰水相互交结的病理机制。

2.2 瘀血化水,水积成痰“血不利”是指血液运行不畅或瘀滞不通的病理现象,是多种瘀血状态的统称,而瘀血乃脉中凝滞之血或溢于脉外的离经之血。“水”的形成可因“血不利”致使津液输布及代谢异常,导致水液潴留、湿浊困阻以及痰饮凝聚等。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。”阐释了血水互相为病的病程及预后。《诸病源候论·诸痰候》言:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。”瘀血与痰水不仅是病理产物,还是臻病因素,两者往往相互影响。《妇人大全良方》言:“水化为血,血不通则复化为水矣。”《血证论》言:“血积既久,其水乃成。”瘀血化水,水积成痰,瘀血与水常相互影响,《血证论》言:“血病而不离乎水,水病而不离乎血。”积聚病证,多为瘀水交结而致,活血则脉络通,水消则结聚散。

2.3 气、血、水者,病常相因气、血和水三者相互依存、相互制约、相互为用,在人体内“循环往复,如环无端”。若任意一者出现循环障碍,则影响其余两者。“血得气之变蒸,亦化而为水。”“气之变蒸”是血与水相互化生的条件。血水同源,气为血之帅,气能推动血水循行于脉中,气的功能异常,则血与水的代谢亦出现异常,气机不利是“血不利”的病因。《医碥·肿胀》言:“气与水血三者,病常相因,有先病气滞而后血结者,有先病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者。” 气滞血瘀,或者气虚血行无力,因虚致瘀;气停则水停,气行则水散。血滞水停则气机不畅,血水胶结。血如舟,津如水,水津充足,血始能行。《血证论·崩带》言:“水为血之倡,气行则水行,水行则血行。”水湿痰饮日久,影响气化功能,血行受阻,积而为瘀。反之,瘀血内蕴,气机运行不畅,津液不得输布,化生水湿痰浊,变生诸病。“水病则累血,血病则累气”。故言气、血、水此三者,病常相因。

3 “血水为患”与卵巢子宫内膜异位囊肿发病

3.1 离经之血,蓄成癥瘕卵巢子宫内膜异位囊肿以盆腔包块、痛经、月经不调和不孕等为主要表现,属于中医学“癥瘕”范畴[4-6]。《妇人大全良方·妇人腹中瘀血方论》言:“妇人腹中瘀血者,由月经闭积,或产后余血未尽,风寒滞瘀,久而不消,则为积聚癥瘕矣。”血瘀是卵巢子宫内膜异位囊肿(癥瘕)的重要病理因素。妇女“离经之血”蓄溢于胞宫,久聚成“癥瘕”。《血证论》言:“离经之血,虽是清血、鲜血,亦是瘀血。”瘀血蓄溢于胞宫,久而聚积为癥瘕。

3.2 血病之因,不外虚实“女子以血为本”,妇人之病多为血病,即血虚与血瘀。《女科经纶》言:“风冷饮食与血气相结,风冷入腹与血相结,血之所为,精聚瘕皆属血病。”胞络瘀阻是癥瘕的基本病机,属“血病”范畴。然而血瘀之因不外虚实两类,外伤、气滞、寒凝,从实致瘀;气虚、血少,从虚致瘀。《金匮要略》言:“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝。”虚、寒、气郁是妇人疾病常见病因[7]。

3.3 痰夹瘀血,遂成窠囊《血证论》言:“瘀血既久,化为痰水”。瘀血与水湿痰饮作为病理产物常相因为病。痰聚碍血,血瘀停痰,瘀血与痰水常交结为患,此所谓“血水同病”,亦或称之“痰瘀同病”。《灵枢·百病始生》言:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成矣。”首先提出痰瘀相关理念,痰饮内阻,血行被遏,而成瘀血。反之,瘀血内阻,影响气机,津液输布及代谢异常,停留而成痰浊,两者互结于冲任、胞宫胞脉,日久发为癥瘕。《丹溪心法·痰十三》言:“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊。”故痰瘀互结是卵巢子宫内膜异位囊肿的主要病机[8]。

4 “血水同治”与卵巢子宫内膜异位囊肿治疗

4.1 活血散瘀,化痰散结血瘀是卵巢子宫内膜异位囊肿的核心病理因素,痰瘀互结是其病机演变。瘀血日久化水,水积成痰,进而痰瘀互结,发为本病,故活血散瘀,化痰散结为其主要治法[9-10]。基本用药有:桂枝、牡丹皮、赤芍、桃仁、茯苓、水蛭、虫、皂角刺、昆布、石打穿等[11-12]。

4.2 虚者,活血补虚,化痰散结

4.2.1 气虚血瘀气为血之帅,血液的正常运行有赖于气的推动,气虚则致瘀。《医林改错·论抽风不是风》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”《景岳全书·妇人规》言:“瘀血留滞作癥……或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不得,总由血动之时……则留滞日积而以成矣。”治疗当活血散瘀,化痰散结,佐以益气健脾[13],以桂枝茯苓丸为基础方,加黄芪、党参、白术等药物。

4.2.2 血虚夹瘀血虚致瘀的关键在于气,血的运行有赖于气,气的生成有赖于血,即“气为血之帅,血为气之母”。血虚则气无以载,气不能推动血液运行则瘀滞,故血虚亦能致瘀。治疗在活血散瘀,化痰散结基础上,注重益气养血[14],以桂枝茯苓丸为基础方,合四物汤加减治疗[15]。

4.2.3 阳虚血瘀阳虚则血液失于温煦,凝涩而不行。血瘀使阳气不能通达于外,蒸腾气化之力不足,生成水湿痰饮,致痰瘀互结,凝而成形[16]。国医大师夏桂成教授认为,阳虚则化气不足,阴邪留滞,形成卵巢子宫内膜异位囊肿[17]。治疗当温阳化浊,化瘀止痛,方选补肾活血散瘀汤[18],加化痰散结之品,如白附子、茯苓、苍术、半夏等。或予桂枝茯苓丸合温经汤[19]、附子理中汤合桂枝茯苓丸或消瘰丸加减[20]。

4.3 寒凝者,散寒活血,化痰散结《诸病源候论》言:“积聚者,由寒邪在内所生也。”阳化气,阴成形阐释了卵巢子宫内膜异位囊肿形成的本质。寒客冲任,或伏寒潜藏,内伤阳气,必致阳化气不足,阴成形太过,血为寒凝,瘀滞冲任,加之阳温煦之力不足,气机升降失常,津液输布不利,成瘀成饮,痰瘀交着,日久成积。《难经》言:“积者,阴气也。”《竹林女科证治》言:“冲脉、任脉起于胞中,为血之海,寒气冲气,血涩不行,成瘕作痛。”当治以散寒活血,化痰散结,方选桂枝茯苓丸合温经汤[21],或少腹逐瘀汤[22]加苍术、茯苓、白附子、甘草等化痰散结药物。

4.4 气滞者,活血行气,化痰散结《灵枢·五音五味》曰:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”“有余于气”指女子最易为情志所伤,而致肝气郁滞。“不足于血”指女子在经、带、胎、产中最易耗血失血,女子“以血为体,以血为用”,多“血不足”,易患情志病和血病[23]。《济阴纲目》言:“癥瘕积聚,并起于气,故有气积气聚之说,然谓瘕属血病者,气聚而后血凝也。”气滞常为瘀血形成的先导,气机阻于下焦,血行不畅,形成瘀血;阻于中焦,脾失健运,水湿内生,日久练液成痰,流注下焦,水湿痰瘀互结,结于少腹,形成癥瘕。治疗当活血行气、化痰散结并重,方选桂枝茯苓丸合失笑散[24],或膈下逐瘀汤[25]加白附子、茯苓、苍术、半夏等化痰散结之品。

5 小结

血瘀是卵巢子宫内膜异位囊肿的核心病机,“因虚、积冷、结气”是导致血瘀形成的原因。瘀血日久化水,水积成痰,痰瘀互结,发为卵巢子宫内膜异位囊肿。基于“血水同源”的生理基础和“血不利则为水”的病机演变,以活血散瘀,化痰散结为基本治法,佐以益气、温阳、散寒、行气等,常获佳效。