□文/唐 佳

（西安石油大学 陕西·西安）

［提要］ 设备、试剂、药品、器械采购以及治疗诊断收费在公立医院资金使用中占重要组成部分，内部审计对公立医院收费、采购等有效控制积极推动着医院高质量发展。从目前来看，物资采购和医疗收费影响着医院的正常运转和患者的生命安全。因此，本文针对公立医院内部审计对采购及收费环节问题的审计风险进行探究，并提出防范建议。

公立医院作为中国医疗服务体系的主体，属于事业单位系列，截至2022 年末，全国共有医疗卫生机构103.3 万个，其中医院3.7 万个，公立医院1.2 万个。根据《医院分级管理制度》要求，国家将其划分为3个等级，分别是一级社区医院、二级县（区）医院、三级市级医院。各医院可通过医院本身的内部管理，医疗质量、运营效率、持续发展等绩效指标以及医疗服务能力和质量安全监测数据实现从一级到二级再到三级的转变。目前而言，公立医院内部大体分为诊疗部、辅助诊疗部、护理部、行政后勤部等四个部门，其中诊疗部门（内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、皮肤科等）作为医院的主要业务部门承担着公立医院重要门面责任，药剂科、信息设备科、财务科、审计科、医保科、质控科、行政办等其他部门则担任辅助职责。其中，医疗业务中医用耗材、检验设备，医疗收费所涉及的药剂科、信息设备科及医保科等3 个职能科室的内部控制则尤为重要，因涉及金额较大，流程复杂，所以审计风险较高，需要内审人员进行实时监督，实现有效控制。

一、采购过程审计风险分析

采购是一个多科室合作的工作，分为试剂药材采购和设备器械采购，从计划、采购、验收到入库所涉及的职能科室较多，包括科主任审核、内审人员审计、纪检委员审查、主管院长同意。此过程中要求各岗位职能分离，做到独立监管，减少采购风险，防止舞弊腐败现象出现。但是，基于公立医院的深入改革，医院采购存在一些临时性、盲目性、随意性的缺陷，不少采购人员在不了解采购要求的情况下，随意的编制采购预算，无视医院内部要求，最终形成无计划、超计划、超预算、超标准采购等问题。

（一）采购方式风险。单位采购分为政府采购与非政府采购。政府采购指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，其采购过程受财政部门的监督管理。而非政府采购则是指按照各单位的采购内控制度组织实施，采购过程不受财政部门的监督管理。医院需按照“政府集中采购目录”以及现行的限额采购标准来决定是采用政府采购还是非政府采购，对于不适用《政府采购法》的采购项目，采购人是否按照相关预算支出管理规定和单位内部控制采购规程等实施采购。

一般而言，公立医院更多采用政府采购方式对设备、药品、器械等进行采购，政府采购可分为公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购、询价、竞争性磋商、电子卖场等7 种方式。

1、公开招标。若采用公开招标方式，一方面查验是否满足公开招标的条件（适用于400 万元以上的项目）；另一方面要警惕招标价、市场价、最终购买价三者之间是否符合逻辑关系，一般来说，最终购买价往往低于一般市场价，与此同时，还应当注意，招标公司之间，招标公司与公立医院之间是否存在利害关系，有无陪标情况出现。

招标过程应当透明化，不能实行差别待遇或歧视待遇，如果合同效力产生后，想要进行产品追加，此时还要考虑到以下3 种情况：（1）合同是否在履行期内；（2）补充购买的产品是否是原合同的同款产品；（3）补充金额有无超过原合同金额的10%。只有当3 个条件同时满足时，才可以签订补充协议，否则就会违反相关条例，存在采购风险。

2、邀请招标。邀请招标具有特殊性，只能从有限范围的供应商处采购，如果要采用邀请招标的方式，则需要考虑是否符合邀请招标的条件要求。

3、竞争性谈判。如果想要采取竞争性谈判方式进行产品采购，要考虑是否满足竞争性谈判的适用范围：（1）招标后没有供应商投标或者没有合格标的，或者重新招标未能成立；（2）技术复杂或者性质特殊，不能确定详细规格或者具体要求；（3）非采购人所能预见的原因或者非采购人拖延造成采用招标所需时间不能满足用户紧急需要；（4）因艺术品采购、专利、专有技术或者服务的时间、数量事先不能确定等原因不能事先计算出价格总额；（5）按照招标投标法及其实施条例必须进行招标的工程建设项目以外的政府采购工程。如果不满足以上条件，擅自选用“竞争性谈判”方式，不仅不满足采购要求，也不符合采购流程，会出现不必要的风险。

4、单一来源采购。选择“单一来源方式”采购产品，需要考虑是否该产品只能从唯一供应商处购买，还需要考虑专业人员与此论证项目是否存在利害关系，专业人员是否保持独立自主。

5、询价采购。采用询价采购的理由是否充分，采购的货物规格、标准是否统一、现货货源是否充足且价格变化幅度是否较小。

6、竞争性磋商。重点考虑是否是用于采购服务项目，采用的核算方法是否正确。一般而言，竞争性谈判采用最低价成交法，竞争性磋商采用综合评分法。

7、电子卖场。购买的设备是否符合“电子卖场”的采购内容（集中采购目录上的通用设备、办公设备、电气设备、办公消耗用品）。

（二）采购流程风险

1、自行采购。在自行采购当中，注意院内评审专家选择标准是否按规定进行选取，有无按照院内采购标准进行。

2、政府采购。无论是集中采购还是分散采购，一般按以下流程进行采购，详见图1。（图1）

图1 政府采购流程图

风险一：在政府采购流程中是否按上述流程依法实施政府采购，如果采购程序不完善，则不符合《政府采购法》和《政府采购实施条例》等相关规定。

风险二：预算编制与资产配置计划是否衔接，计划编制与预算编制是否完整，有无计划、超计划、超预算、超标准采购等问题。采购人有无对采购标的的市场技术或者服务水平、供应、价格等情况进行市场调查，是否进行合理的价格预算，同时可以在采购预算额度内合理设定最高限价，但不得设定最低限价。

风险三：不同的采购方式，采购计划备案的方式也会不同，不能一概而论。例如，采用电子卖场实施的采购项目，在“预算管理一体化系统”中执行采购项目录入步骤时，需在附件处上传审批后的采购项目清单；采购安全可替代产品类的采购项目，备案资料交区财政局对口资金科室备案，备案后由单位自行组织实施采购，不在“预算管理一体化系统”中操作。

风险四：在委托代理机构时，要关注此代理机构是否保持独立公正，有无腐败风险。

风险五：在招标过程中，有无要求或者标明供应商名称或者货物的品牌、产地或者特定货物规格、型号等，是否以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇。同时，还要注意，在评标过程中，除了采购人代表、评标现场组织人员外，采购人的其他工作人员以及与评标工作无关的人员是否按规定没有进入评标现场，保证评标在严格保密的情况下进行。

风险六：采购人与成交供应商在成交通知书发出之日起，是否在30 日内签订政府采购合同。

风险七：资金支付时，是否按规定入账，支付凭证是否齐全，有无弄虚作假现象，是否建立固定资产管理台账和卡片。同时，按规定还应当填报支付通知书，并提交发票及相应的证明材料，不同的支付方式所需要的证明材料也不相同，根据院内自身情况按规定进行。

（三）验收入库风险。采购管理一般分为：计划采购管理、验收入库、库房管理、领发管理等。当采购完成后，相关部门会根据相关规定入库验收，在此过程当中，要注意以下几个风险：（1）有无验收成立小组，保持验收小组中立性；（2）验收小组成员在实施验收前应当掌握采购项目采购需求、验收清单和标准、政府采购合同约定的权利义务；（3）验收时，需仔细核对产品名称、规格、数量、批号等相关信息，严格按照合同规定验收管理。

二、收费过程审计风险分析

作为公立医院而言，医疗项目收费是维持医院有效运行的最大保障。它作为我国医疗行业的主体，需要将社会责任感放在第一位，以此来切实保障人民群众的相关利益，维持医患关系，推动社会和谐发展。

（一）系统风险。为了维持就医环节的简单化、智能化与透明化，公立医院都会有属于自己医院的信息系统，例如HIS、LIS、PACS 等，这些系统本质上给医院的缴费、管理等都带来了便利，但是任何事物都具有两面性，它们带来便利的同时，也存在一定的风险。

风险一：系统虽然在持续升级当中，但这一模块很难满足历史数据的查询，一旦系统进行更新，以往数据将难以查询到。

风险二：HIS 系统包含门诊收费系统、住院管理系统、药品管理系统等，有一些不相容岗位人员可以通过相同的口令进入到此系统当中，此时，不相容岗位形同虚设，违反岗位原则。

风险三：医患数据存在安全风险。电脑端如果可以同时访问互联网和医院内网，那么会存在将相关医患数据导出直接外传风险。

（二）收费风险。医疗收费主要包括挂号费、检查费、化验费、手术费、医药费、治疗费、住院费、护理费等，不同的项目会存在不同的风险等级，也会有不同的监督重点，见表1。（表1）

表1 医疗收费风险及监督重点一览表

三、防控措施

（一）完善医院内控管理机制。公立医院审计部门作为监督部门，应当贯穿在采购和收费环节的事前、事中及事后，由书记或院长直接领导，但是许多公立医院将审计部门作为财务的下属机构，受财务科科长的管理，但同时又要对财务工作进行监督与审计，独立性严重受损，审计的效果可想而知。

（二）提高审计人员素质。审计人员作为公立医院廉政建设的最后一道屏障，在掌握审计专业知识，遵循职业道德规范的同时，还应当了解财务、人事、行政、设备、药品采购等各科室的工作流程与科室职责，加强部门之间的沟通联系，重视内审人员专业素质，做好风险防控。

（三）加强“审计意识”。当前，医院的内部审计监督制度是我国医院在进行现代化管理当中的一项重要措施，但是许多公立医院，尤其是小规模医院，领导对审计缺乏充分的认识，且科室之间并没有形成审计意识，更没有重视审计部门的监督，甚至有不配合审计部门工作的情况出现，这就让审计部门形同虚设。因此，加强全院人员审计意识，赋予审计一定的权利，将审计监管实施到底。

（四）建立完整的采购流程。从计划采购-验收入库-库存管理-领发，科室严格按照医院规定进行采购，并留下采购证据，便于审计部门进行检查监督，在此基础上，借鉴其他公立医院采购流程，取其精华，去其糟粕，进一步完善采购流程制度。同时，加强政策制度、法律法规学习，明确责任权限，规范采购审批，规范自主招标采购程序。

（五）创建统一的信息服务平台。无论是财政部门还是医疗部门，应当集中创建有权威的服务平台，基于平台和医疗需求，公开展示采购方式，开展采购活动，实现资源共享，这样不仅可以及时地监控政府采购的关键业务，提高透明度，同时还可以减少采购成本。

综上，基于《中华人民共和国政府采购法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》以及相关地区医疗服务项目与价格汇编下，公立医院采购与收费项目质量在日益标准化。为全面贯彻党的二十大精神，内审人员要紧盯医院的采购、收费岗位，聚焦对权利运行“关节点”、内部管理“薄弱点”、问题易发“风险点”，落实防控责任，紧盯采购、收费审计风险，完善监督监管体系，共同构建廉洁医疗环境，推动公立医院高质量发展。