赵梦鹏 徐英江 盛玉国 王文明 韩新强

下肢肿胀是临床上最常见的症状之一, 其发病过程可急可缓, 程度可轻可重, 可累及单侧下肢, 亦可同时累及双侧下肢, 且病因复杂。双下肢肿胀多由心、肝、肾、甲状腺等疾病所致, 而单侧下肢肿胀最常见病因为下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT), 且随着超声诊断技术进步、临床重视程度的提高, DVT 漏诊的几率大大降低［1,2］。然而, 在临床工作中除DVT 之外可有多种病因可引起单侧下肢肿胀, 这些病因相对于DVT 较少见, 时常造成误诊、误治发生。因此, 及时准确对下肢肿胀发病原因作出临诊断, 对于制定合理的治疗方案极为重要。本研究通过回顾性分析本院收治的169 例非深静脉血栓性单侧下肢肿胀患者的临床病历资料, 并复习相关文献报道, 分析归纳引起单侧下肢肿胀的病因, 为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本院2017 年1 月～2022 年3 月临床电子病历系统中检索、筛选出169 例非深静脉血栓性单侧下肢肿胀患者的临床病历资料, 患者住院前后已完善相应检查、检验, 如彩超、CT、磁成振成像(MRI)、数字减影血管造影(DSA)、核素淋巴显像等；另从Pubmed、中国知网和万方3 个数据库建库至2022 年3 月30 日共搜集到241 篇相关文献, 删除重复、无关的文献, 最终获得58 篇文献, 共计404 例单侧下肢肿胀患者的病历资料, 其中有92 例未提及性别, 71 例未提及患肢侧别, 78 例未提及年龄, 87 例未提及发病时间, 但仍符合纳入标准。本院病例与文献检索病例一般资料见表1。

表1 本院病例与文献检索病例一般资料分析( ±s, n)

表1 本院病例与文献检索病例一般资料分析( ±s, n)

项目类别本院病例(n=169)文献检索病例(n=404)年龄(岁)52.12±18.1549.35±21.81性别男92145女77167患肢侧别左下肢113201右下肢56131发病时间(个月)2.65±2.333.19±1.95

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合单侧下肢肿胀诊断标准；②患侧肢体较健侧肢体同一部位周径增粗；③临床资料信息完善, 必须包括患肢肿胀的病因。排除标准：①双下肢肿胀；②既往有严重心肝肾疾病、凝血功能障碍病史；③急慢性下肢DVT；④DVT 后综合征。

1.3 文献复习 由两位研究者同时进行相关文献检索及分析。文献检索的条件：①以“单侧下肢水肿”和“单侧下肢肿胀”为检索词, 检索中国知网数据库和万方数据库；②以“Unilateral lower extremity swelling”和“Unilateral lower extremity edema”为检索词, 检索英文Pubmed 数据库；③检索时间：从建库至2022 年3 月30 日；④通过仔细阅读所检索的文献题目、摘要及全文, 按照纳入及排除标准, 删除重复、无关的文献, 最终获得所需文献, 两位研究者在筛查文献时就纳入排除所产生的分歧, 与第三位研究者共同确定。

2 结果

573 例(本院169 例、文献检索404 例)单侧下肢肿胀患者的病因可总结归纳为6 大类, 其中下肢出血及血肿形成89 例(15.53%), 淋巴回流障碍42 例(7.33%),软组织感染39 例(6.81%), 血管本身病变157 例(27.40%), 周围组织压迫242 例(42.23%), 其他4 例(0.70%)。见表2。

表2 573 例单侧下肢肿胀患者的病因分类(n, %)

3 讨论

下肢肿胀表现差异较大, 可为全身性水肿, 亦可为局部性水肿, 且病因复杂多样, 甚至相互之间互为因果, 给临床诊断与治疗带来一定困难［3］。由于DVT 为最常见的单侧下肢肿胀的病因, 临床重视程度高, 诊断相对容易, 本文未纳入进行总结分析。本研究主要讨论非深静脉血栓性单侧下肢肿胀患者的漏诊误诊情况、病因鉴别总体原则、发病机制及鉴别点。

3.1 误诊、漏诊情况分析 单侧下肢肿胀误诊、漏诊的原因总结归纳为以下6 个方面［4-6］：①从疾病本身来讲, 有些疾病起病隐匿, 患者常以单侧下肢肿胀为首发症状就诊, 甚至无其他不适及诱因, 增加了诊断的难度。②下肢肿胀可就诊于多个学科, 如血管外科、心血管内科、肾内科、老年医学科、全科医学科、风湿免疫科等, 科室专业性强, 对所有致病原因尚不能全面考虑, 无法做到逐一鉴别。③部分临床医师缺乏经验、责任心不强, 将单侧下肢肿胀等同于DVT, 甚至将下肢出血及血肿形成误诊为DVT, 予以抗凝治疗, 造成了严重的后果。④病史采集不详细, 尤其对患者既往史采集不全面, 如是否有肿瘤、外伤、放疗、介入诊疗、用药等, 未对患者进行全面细致的体格检查, 鉴别诊断的依据不足。⑤过度依赖或错选辅助检查, 彩超导致的误诊、漏诊最常见, 如检查过程中采用分点式扫查,未全程观察血管, 或漏查髂静脉［7］；排除DVT 诊断后,彩超医师对血流缓慢、自发显影等改变未深究原因,未对下肢软组织及血管周围组织进行详细扫查；对于血管源性肿瘤、囊性病变、软组织损伤等错选CT 等检查；未对可疑病因进行常规血液化验。⑥当患者有心、肾、肝等基础疾病时, 其并发症掩盖了下肢肿胀的真正原因, 漏诊“真正元凶”。

3.2 病因鉴别总体原则 为了保证下肢肿胀能够得到快速有效的治疗, 对因治疗是上上策, 及时准确明确发病原因、作出临床诊断是其重要前提, 否则可能背道而驰, 造成严重临床后果。病因鉴别的总原则归纳如下：①首先需进行详细的病史采集、全面细致的体格检查, 为初步印象诊断及进一步检查提供依据。不要仅局限于现病史, 更要详细询问有无肿瘤、外伤、放疗、介入诊疗、用药等既往史；体格检查时要系统全面, 重点突出, 并结合下肢肿胀的发病特点进行鉴别。②选择适合的检查、检验, 佐证或排除印象诊断。对于检查结果与印象诊断差距较大者, 需细究其中的原因, 如仍认为检查结果不准确或病因不明确, 可进行下肢动静脉造影进一步明确病因, 其为下肢动静脉疾病诊断的“金标准”［7］；除了常规的血常规、肝肾功检查,必要时需完善C 反应蛋白、降钙素原及凝血分析等检验。③对于疑难病例可对相关病因逐一排除, 必要时可多学科共同讨论, 集思广益, 发现线索；如仍不能明确病因时, 需定期随访, 观察下肢肿胀变化、有无合并症、新发病症等, 尽量减少漏诊、误诊。

3.3 下肢肿胀发生机制及鉴别特点 下肢肿胀发生机制主要包括毛细血管流体静压增高、毛细血管壁通透性增高、淋巴回流障碍、血浆渗透压降低引起的血管内外液体交换平衡失调和水钠潴留引起的体内外液体交换平衡失调, 后者常见于全身水肿［8］。

3.3.1 下肢出血及血肿形成 下肢出血及血肿形成主要见于下肢外伤导致动脉或其分支血管破裂出血, 血管畸形出血、凝血异常出血及医源性损伤出血, 在肌肉之间形成出血和血肿。口服抗栓药物、外伤导致的下肢出血、血肿形成多有明确病史, 自发性出血、小腿血管瘤破裂病例病史不明确；下肢出血、血肿本身导致肢体肿胀增粗, 多伴有局部疼痛不适、可触及肿块, 病程时间长者可有局部皮肤淤青, 病程短者需借助彩超、MRI 检查进一步明确诊断(见图1a)。文献报道1 例左侧髂动脉假性动脉瘤破裂后血肿压迫左侧髂静脉导致血液回流受阻出现下肢肿胀［4］。

图1 典型病例图像

3.3.2 淋巴回流障碍 淋巴回流障碍主要见于腹股沟淋巴结转移瘤、淋巴结清扫、术后局部放疗、恶性肿瘤浸润侵犯等, 富含蛋白的淋巴液积聚在肌筋膜浅面的皮下组织, 产生持续性水肿, 并可激发感染产生恶性循环。其中以恶性肿瘤腹股沟淋巴结转移最为常见,原发肿瘤主要包括前列腺癌、子宫内膜癌、睾丸癌、阴茎癌、结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌等。文献报道及本院病例中4 例罹患淋巴瘤, 继发下肢淋巴回流障碍, 另外2 例存在淋巴结较大、相互融合, 下肢静脉造影时可见周围髂股静脉受压表现, 血液回流障碍［9］。

3.3.3 软组织感染 软组织感染主要包括丹毒、蜂窝组织炎、脓肿、软组织坏死、药物过敏等, 炎性物质导致毛细血管壁通透性增高, 使大量蛋白质漏入组织液中, 组织液胶体渗透压升高, 液体渗出, 从而发生水肿。此类病例多数有病变部位红肿、热痛等典型表现(见图1b), 严重者可有发热等全身反应, 临床检验白细胞、中性粒细胞、C 反应蛋白升高, 脓肿形成者需借助彩超、MRI 检查进一步明确鉴别。文献报道了2 例坏死性筋膜炎［10,11］, 1 例气性坏疽病例［12］, 肢体肿胀程度重, 在诊治过程中均被误诊为DVT, 延误治疗。

3.3.4 血管本身病变 血管本身病变引起肢体肿胀的机制是多方面的。K-T 综合征和动静脉瘘由于动脉和静脉之间的短路, 可造成下肢静脉高压, 液体在组织间积聚增多。动静脉瘘常见病因为外伤及医源性损伤,本组文献报道中21 例下肢动静脉瘘中有5 例为医源性动静脉瘘(见图1c), 是介入手术穿刺股动脉或股静脉时损伤所致, 体格检查时在瘘口周围可见明显杂音、触及震颤, 临床表现较典型, 彩超可进一步发现异常血流信号；下肢静脉癌栓可造成下肢静脉回流障碍, 引起血管流体静压增高, 渗出增多, 其主要原发实体肿瘤包括肺癌、乳腺癌、肝癌、前列腺癌、直肠癌、宫颈癌、肾癌［13,14］。血管源性肿瘤主要包括股静脉血管内皮瘤、左侧髂总静脉外壁血管球瘤、股静脉平滑肌肉瘤、股总静脉脂肪瘤［15-19］, 血管壁囊肿包括股动脉外膜囊性变、股静脉外膜下囊肿［20,21］, 临床上较为少见, 其可发生于各层血管壁, 起初体积较小时无症状, 随着病变生长出现占位效应, 可直接阻塞静脉管腔, 也可压迫周围静脉导致管腔狭窄、闭塞, 引起血管流体静压增高,出现肢体水肿。其中本院1 例股静脉血管内皮瘤患者在彩超检查提示下肢静脉血流缓慢, 自发显影, 误诊为DVT(见图1d)。

3.3.5 周围组织压迫 周围组织压迫, 侵犯临近静脉,使得静脉回流受阻, 血管流体静压增高, 过量的液体在下肢组织间隙内积聚, 是导致下肢肿胀的最常见病因,此类水肿多为凹陷性水肿, 站立及活动时加重, 休息及抬高患肢后有所减轻, 同时可伴有原发病相关表现, 如腹痛、腹胀、少尿、腰背部疼痛、局部肿块等。Cokett综合征常见, 多在彩超、下肢静脉造影检查时发现, 患者多无明显下肢肿胀、沉重不适, 少数典型者可表现为患侧下肢较健侧明显增粗, 因基数庞大, 为相对常见病因(见图1e)。盆腔及腹股沟放疗时放射线损伤可引起局部软组织纤维化、血管弹性下降, 导致髂股静脉狭窄、循环障碍。盆腔实体恶性肿瘤、软组织恶性肿瘤随着肿块体积明显增大或出现局部淋巴结转移时可压迫周围髂静脉, 甚至侵犯并包饶血管生长(见图1f)。腹膜后纤维化、血管瘤纤维组织细胞瘤、盆腔良性肿瘤、盆腔囊肿均可出现局部压迫, 但侵犯少见。慢性膀胱潴留、妊娠期增大的膀胱、子宫可压迫双侧髂静脉导致双下肢对称性水肿, 文献报道了3 例慢性尿潴留［22,23］、1 例妊娠者［7］左侧下肢水肿病例, 被误诊为DVT, 主要原因均为其长期左侧卧位所致。

3.3.6 其他 本组病例共4 例, 均为文献报道的少见特殊病例。1 例前列腺癌伴广泛骨转移患者服用甲地孕酮后出现单侧右下肢水肿, 且有明显药物相关性［24］；1 例CO 中毒者身体蜷曲, 下肢局部血管及神经受压、组织缺氧出现挤压综合征, 导致患肢明显肿胀［25］；1 例急性早幼粒细胞白血病患者以左下肢肿胀为首发症状, 主要为原发病继发弥散性血管内凝血(DIC)导致肢体缺血、渗出所致［26］；1 例为单下肢增粗伴疼痛病例, 诊断为脂肪水肿, 此为罕见病［27］。

总之, 在临床工作过程中遇到单侧下肢肿胀病例,需结合其症状、体征、辅助检查检验进行综合分析,全面考虑, 提高诊断的准确率, 减少误诊, 以保证临床疗效与安全。