赵园园 夏书江 李元海 夏晓琼

神经阻滞是锁骨手术中主要的麻醉方式之一, 与全身麻醉比较, 具有对循环系统影响小、患者恢复快的优点, 在一定程度上可缩短患者住院时间、减少医疗费用［1］。其中超声引导下颈浅丛联合肌间沟臂丛阻滞在临床上尤为常用, 但该方式膈神经阻滞发生率较高, 对合并有严重呼吸系统疾病的患者风险较大, 常造成从颈部至手部广泛的麻木不适以及手术侧上肢长时间的运动阻滞, 不利于术后功能锻炼和日常生活, 增加患者焦虑情绪［2,3］。本研究将超声引导下锁骨上神经阻滞联合锁骨周围浸润麻醉用于锁骨切开复位内固定手术中, 取得了满意的麻醉效果, 并且其操作简单、起效快、避免了术侧上肢运动阻滞, 患者满意度较高, 是锁骨手术中一种安全可靠的麻醉选择, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年1～12 月安徽医科大学附属巢湖医院100 例锁骨骨折拟行切开复位内固定手术的患者, 年龄≥18 岁, 体质量指数(body mass index,BMI)≤30 kg/m2, 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 每组50 例。两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院论理委员会审批(KYXM-202207-011), 并与患者本人或其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较(n, x-±s)

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①单侧锁骨骨折；②具有手术指征。排除标准：①开放性骨折、锁骨两端骨折；②有局部麻醉药物过敏史；③穿刺部位感染；④凝血功能障碍；⑤有精神疾病史以及其他不能配合研究的患者；⑥拒绝神经阻滞麻醉。

1.3 方法 患者入室后行心电图(ECG)、血压(BP)、SpO2监测, 开放外周静脉通道, 面罩吸氧(4～6 L/min), 静脉推注舒芬太尼5～10 μg、阿扎司琼10 mg, 泵注右美托咪定0.5～0.8 μg/kg(10 min 注完), 再以0.2～0.4 μg/(kg·h)维持, 手术结束前30 min 停止泵注。麻醉时患者取平卧位, 头偏向健侧, 穿刺部位消毒、铺无菌巾, 选择高频线阵探头, 由同一位麻醉医师完成相应操作。

观察组患者采用超声引导下锁骨上神经阻滞联合锁骨周围浸润麻醉, 超声引导下锁骨上神经阻滞方法：在超声引导下于中斜角肌前缘与胸锁乳突肌后缘间隙内缓慢推注0.33%罗哌卡因2～3 ml；锁骨周围浸润麻醉方法：超声探头平行置于锁骨表面, 采用平面内进针技术, 在锁骨内、外两端各选一穿刺点, 针尖朝向骨折方向进针(见图1), 针尖到达锁骨表面后稍退针注射0.33%罗哌卡因各10 ml, 可见药液沿锁骨扩散(见图2)。对照组患者采用超声引导下颈浅丛联合肌间沟臂丛阻滞, 超声引导下颈浅丛阻滞方法：在超声引导下于胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌下注射0.33%罗哌卡因5 ml；肌间沟臂丛阻滞方法：在超声引导下于前、中斜角肌间的C5～7神经根周围注射0.33%罗哌卡因20 ml。术中患者若疼痛明显, 可静脉注射舒芬太尼5～10 μg。

图1 锁骨周围浸润麻醉

图2 锁骨周围浸润麻醉超声图像

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 麻醉操作时间、麻醉起效时间及麻醉效果 麻醉操作时间：超声探头置于皮肤至注药完成的时间。麻醉起效时间：局部麻醉药物注入完毕至痛觉消失时间, 即采用针刺法1 次/min 频率测试锁骨内侧端至外侧端均无痛感的时间［4］。麻醉效果判定标准：Ⅰ级:阻滞范围完善, 患者无痛、安静、肌松满意, 为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善, 肌松效果欠满意,患者有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善, 疼痛较明显,肌松效果较差, 患者出现呻吟、躁动, 辅助用药后情况有所改善, 但不够理想, 勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败, 需改用其他麻醉方法后才能完成手术［5］；麻醉总有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%。

1.4.2 不同时间点血流动力学指标 在T0、T1、T2、T3、T4 时监测患者MAP、HR、SpO2。

1.4.3 手术结束时患侧上肢改良Bromage 评分及不同时间点VAS 评分 手术结束时患侧上肢运动功能(屈肘、屈腕、屈指)采用改良Bromage 评分(分值范围0～4 分, 0 分：相关肌肉群不能活动；1 分：相关肌肉群微动；2 分：能克服重力移动但不能克服阻力移动；3 分：相应肌群肌力减退但能克服阻力移动；4 分：相应肌肉群运动有力)进行评估［6］。术后6、12、24 h采用VAS 评分(总分为10 分, 分数越高, 患者的疼痛情况越严重［7］)评估患者的疼痛程度。

1.4.4 麻醉满意度 采用满意度评价量表进行评定,分为非常满意、满意、不满意；满分为100 分, 非常满意：分数＞85 分, 满意：分数65～85 分, 不满意：分数＜65 分［8］。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4.5 分析患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ( x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉操作时间、麻醉起效时间及麻醉效果比较 观察组麻醉操作时间及麻醉起效时间均短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组麻醉总有效率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组麻醉操作时间、麻醉起效时间及麻醉效果比较［ x-±s, n(%)］

2.2 两组不同时间点血流动力学指标比较 T0、T1、T2、T3、T4 时, 两组患者MAP、HR、SpO2比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点血流动力学指标比较( ±s)

表3 两组不同时间点血流动力学指标比较( ±s)

注：两组比较, P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指标组别例数T0T1T2T3T4 MAP(mm Hg)观察组50102.1±11.6 92.0±15.4 98.6±14.2 92.4±11.5 92.4±10.9对照组50102.1±12.4 91.8±14.0 96.2±12.2 92.1±12.0 90.6±10.3 t 0 0.0680.9060.1280.849 P 1 0.9460.3670.8990.398 HR(次/min)观察组5077.7±9.862.9±5.967.1±7.171.2±7.969.0±6.7对照组50 80.6±10.963.3±7.068.5±8.271.5±8.270.6±7.3 t 1.3990.3090.9130.1861.142 P 0.1650.7580.3640.8530.256 SPO2(%)观察组5097.8±1.698.8±1.099.7±0.699.4±0.899.4±0.9对照组5098.1±1.498.9±1.199.8±0.599.4±0.899.5±0.8 t 0.9980.4760.90500.587 P 0.3210.6350.36710.558

2.3 两组手术结束时患侧上肢改良Bromage 评分及不同时间点VAS 评分比较 观察组手术结束时患侧上肢改良Bromage 评分高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；术后6、12、24 h, 两组VAS 评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组手术结束时患侧上肢改良Bromage 评分及不同时间点VAS 评分比较( x-±s, 分)

2.4 两组麻醉满意度比较 观察组麻醉满意度高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组麻醉满意度比较［n(%), %］

2.5 两组并发症发生情况分析 两组患者均未出现明显麻醉相关并发症。

3 讨论

锁骨骨折是常见的骨折之一, 占全身骨折的2%～10%, 随着治疗观念的改变, 越来越多的锁骨骨折开始选择手术治疗, 超声引导下神经阻滞是锁骨手术常选择的麻醉方式［9,10］。锁骨区域神经分布复杂, 通常认为受颈丛和臂丛神经分支的支配, 如锁骨上神经、锁骨下神经、胸外侧神经、肩胛上神经和胸长神经等［11］。锁骨上神经起自C3～4神经根前支, 一般从胸锁乳突肌后缘与中斜角肌交点处穿出, 后分2～4 支呈辐射状向下方和下外侧走行, 支配颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤,是锁骨手术时必须阻滞的神经［12］。然而, 单纯的锁骨上神经阻滞无法达到手术麻醉的需求, 临床上多联合臂丛阻滞的麻醉方式。臂丛位于椎前筋膜层内, 臂丛阻滞时局部麻醉药物可沿筋膜扩散至毗邻的膈神经与交感干, 引起膈神经阻滞与霍纳综合征, 虽然超声引导提高了神经阻滞的效果, 一定程度上减少了不良事件的发生［3］, 但据报道, 当局部麻醉药物容量＞20 ml时膈神经麻痹发生率较高, 即使在超声辅助下仍可达58%～70%［13］。膈神经是颈丛的重要分支, 由C3～5前支组成, 主要通过支配膈肌运动参与呼吸调节, 因此, 对于合并严重呼吸系统疾病(如气胸、慢性阻塞性肺疾病等)的患者臂丛阻滞存在一定风险, 而且这种联合阻滞的方式麻醉范围广泛, 常导致患侧上肢麻木不适, 影响术后活动, 不符合舒适化医疗及快速康复医学理念的要求。

本次研究结果中, 在锁骨内固定手术中超声引导下锁骨上神经阻滞联合锁骨周围浸润麻醉不仅与超声引导下颈浅丛联合肌间沟臂丛阻滞具有相似的麻醉效果和术后镇痛效果, 而且缩短了麻醉操作时间和起效时间, 保留了患侧上肢的运动功能、提高了患者麻醉满意度。在本次研究中, 观察组采用超声引导下锁骨上神经阻滞代替颈浅丛阻滞, 直接在锁骨上神经周围注入少量局部麻醉药物2～3 ml, 减少了用药量, 缩小了颈部阻滞范围。有文献显示, 超声引导下锁骨上神经阻滞在锁骨手术中具有良好的镇痛效果, 并能避免颈浅丛其他分支(枕小神经、耳大神经、颈横神经)以及喉返神经阻滞的发生［12,14］。相关报道中, 刘春亮等［15］发现颈浅丛阻滞联合浸润麻醉在锁骨内固定取出手术中具有良好的麻醉效果, 并能缩短麻醉起效时间、减少膈神经麻痹、避免上肢运动阻滞。但与锁骨内固定取出术相比较, 锁骨内固定手术需要进行深部组织的分离, 麻醉深度和镇痛要求更高, 简单的浸润麻醉渗透作用有限, 无法满足手术要求。本研究中采用超声探头长轴平行于锁骨的平面内进针技术实施锁骨周围浸润麻醉(见图1), 操作简捷安全, 节约了麻醉操作时间,同时能在超声下观察局部麻醉药物在锁骨周围扩散情况, 较单纯的浸润麻醉效果确切, 与相关文献中所述的胸锁筋膜平面阻滞(CPB)相似［16］。局部麻醉药物能扩散至锁骨、锁骨上部和胸大肌筋膜之间以及颈浅筋膜和胸大肌筋膜浅层下, 但不易透过锁骨周围筋膜渗透至膈神经与上肢神经(如桡神经、尺神经和正中神经)［17］, 具有起效快、膈神经阻滞风险小、不影响上肢活动的优点。并且有文献显示, 其在锁骨手术中具有与臂丛阻滞相同的镇痛作用, 适于危重患者的锁骨、肩关节等手术［18-20］, 这与本次的研究结果一致。本次研究结果显示, 与对照组比较, 观察组麻醉操作时间短、麻醉起效快、术后患侧上改良Bromage 评分高、患者麻醉满意度高, 差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然,理论上观察组降低了膈神经麻痹等不良反应的发生率,但是, 两组患者均未出现呼吸困难症状, 且T0～4 时的SpO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。这可能与所纳入的患者均无呼吸系统疾病, 肋间肌及对侧肺功能的代偿作用健全有关。另外, 因锁骨两端骨折在实施该麻醉时操作不方便未被纳入研究, 目前该麻醉方式在此类锁骨内固定手术中的具体效果尚不清楚。

综上所述, 超声引导下锁骨上神经阻滞联合锁骨周围浸润麻醉在锁骨内固定手术中不仅具有良好的麻醉效果, 而且操作简单安全、麻醉起效快、不影响手术侧上肢运动、患者麻醉满意度高, 可作为一种安全有效的麻醉选择。