刘洋

子宫腺肌症是一种妇科疾病, 在临床较为常见, 子宫肌层子宫内膜及腺体组织异位是其主要特征, 会引发肌层组织异位内膜病灶的形成［1］。子宫腺肌症的主要诱发因素为慢性子宫内膜炎症、人工流产等, 痛经、月经量增加是其主要临床表现, 流行病学调查结果表明［2］, 40 岁以上人群是高发人群, 同时, 有较为显著临床症状的患者占70%［3］。近年来, 子宫腺肌症发病率日益提升, 同时年轻化趋势日益显著, 对女性健康造成了严重不良影响。在社会飞速发展、医学技术不断提升的背景下, 希望在获取较好治疗效果的过程中将子宫生理功能保留下来而选择保守治疗的女性患者数量日益增多［4］。现阶段, 临床依据患者年龄、生育需求等制定出个体化治疗方案。本研究统计分析了2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市医院妇科门诊子宫腺肌症患者90 例的临床资料, 探讨了子宫腺肌症治疗中曼月乐与亮丙瑞林联合治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市医院妇科门诊子宫腺肌症患者90 例, 依据治疗方法不同分为联合治疗组及单独治疗组, 各45 例。联合治疗组患者年龄25～45 岁, 单独治疗组患者年龄25～45 岁。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较［ x-±s, n(%)］

1.2.1 纳入标准 ①均有月经量大、痛经等临床表现；②均符合子宫腺肌症的诊断标准［5］；③均经阴道超声、妇科检查、磁共振成像及临床症状确诊。

1.2.2 排除标准 ①近期有生育要求；②合并子宫肌瘤、子宫脱垂等其他妇科疾病；③有药物过敏史。

1.3 方法

1.3.1 单独治疗组 在患者月经干净第3 天将曼月乐放置于宫腔内。

1.3.2 联合治疗组 在患者月经第1 天给予皮下注射3.75 mg 醋酸亮丙瑞林缓释微球, 每4 周给药1 次, 连续注射3 次, 然后在患者月经干净第3 天将曼月乐放置于宫腔内。

1.4 观察指标及判定标准 两组均随访6 个月, 观察患者的以下指标。

1.4.1 子宫体积、子宫内膜厚度、子宫血流动力学指标、痛经程度、月经量 子宫血流动力学指标包括：EDV、PSV、RI。采用CMSS［6］判定痛经程度, 总分为0～72 分, 表示无痛～剧痛。采用PBAC［7］判定月经量,评分为1～20 分, 表示少～多, 记录整个月经周期, 再将所有分数相加, 即得到经血量的总分。

From the above analysis,we can see that foreign scholars have different opinions about the range of phonological awareness,but substantial researches are concerned with the relation between reading and phonological awareness.

1.4.2 性激素指标、复发相关指标、性生活质量 性激素指标包括：FSH、LH、E2。复发相关指标包括：MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3。采用SLQQ 判定性生活质量, 内容包括性伴侣、生理因素、情感因素3 项, 总分0～124 分, 表示低～高［8］。

1.4.3 不规则出血、脱环发生情况 比较两组患者随访6 个月的不规则出血、脱环发生情况。

1.4.4 并发症发生情况 包括：头晕、恶心、腹痛、乳房痛。

1.4.5 临床疗效 疗效评定标准［9］：痊愈：治疗后患者无痛经等症状, 月经量正常, 血清CA125 水平降低＞90%；显效：治疗后患者痛经等症状明显改善, 月经量显著减少, 血清CA125 水平降低66%～90%；有效：治疗后患者痛经等症状减轻, 月经量减少, 血清CA125水平降低25%～65%；无效：治疗后患者痛经等症状没有减轻甚至加重, 月经量没有减少甚至增多, 血清CA125 水平降低0～24%甚至提升。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.6 治疗满意度 满意度评价采用本院自制的满意度评定量表进行评定, 满分100 分, ＞90 分为很满意；60～90 分为较满意；＜60 分为不满意。满意度=(很满意+较满意)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫体积、子宫内膜厚度、子宫血流动力学指标、痛经程度、月经量比较 治疗前, 两组患者的子宫体积、子宫内膜厚度、EDV、PSV、RI、CMSS 疼痛程度评分、CMSS 持续时间评分、PBAC 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组患者的子宫体积、子宫内膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度评分、CMSS 持续时间评分、PBAC 评分均小于本组治疗前, RI 均高于本组治疗前, 且联合治疗组患者的子宫体积、子宫内膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度评分、CMSS 持续时间评分、PBAC 评分均小于单独治疗组, RI高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组子宫体积、子宫内膜厚度、子宫血流动力学指标、痛经程度、月经量比较( ±s)

表2 两组子宫体积、子宫内膜厚度、子宫血流动力学指标、痛经程度、月经量比较( ±s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与单独治疗组治疗后比较, bP＜0.05

组别例数时间子宫体积(cm3) 子宫内膜厚度(mm)子宫血流动力学指标CMSS 评分(分)PBAC 评分(分)EDV(cm/s)PSV(cm/s)RI疼痛程度持续时间联合治疗组45治疗前 323.78±29.87 11.25±2.13 9.73±1.6044.20±7.130.50±0.1324.23±3.5623.56±2.75170.12±20.40治疗后 168.37±12.31ab 4.42±1.18ab 7.03±1.16ab 33.56±5.27ab 0.86±0.11ab 9.15±1.25ab 9.62±1.45ab 56.32±9.10ab单独治疗组45治疗前 323.33±31.23 11.32±2.0310.33±1.9445.82±8.450.55±0.1524.16±4.5223.41±2.76170.23±20.44治疗后 181.26±11.37a 7.02±1.20a 8.88±1.52a 37.03±6.10a 0.73±0.18a 16.62±1.23a 16.25±1.22a 110.23±12.14a

2.2 两组性激素指标、复发相关指标、性生活质量比较 治疗前, 两组患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侣、生理因素、情感因素评分及总分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本组治疗前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侣、生理因素、情感因素评分及总分均高于本组治疗前,且联合治疗组患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于单独治疗组, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侣、生理因素、情感因素评分及总分均高于单独治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组性激素指标、复发相关指标、性生活质量比较( x-±s)

2.3 两组不规则出血、脱环发生情况比较 联合治疗组患者的不规则出血率、脱环率均低于单独治疗组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组不规则出血、脱环、并发症发生情况比较［n(%), %］

2.4 两组并发症发生情况比较 联合治疗组患者的并发症发生率低于单独治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较［n(%)］

2.5 两组临床疗效比较 联合治疗组患者的总有效率高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表5。

2.6 两组治疗满意度比较 联合治疗组患者的治疗满意度高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表6。

表6 两组治疗满意度比较［n(%)］

3 讨论

进行性痛经、月经量过多等是子宫腺肌症的主要临床表现, 会引发患者贫血, 严重的情况下还会引发患者不孕, 对患者身心健康与日常生活质量造成了严重不良影响。子宫切除是传统根治方法, 但是如果女性有生育要求, 那么该方法就不适用, 需要给予其药物保守治疗。止痛药物、促性腺激素释放激素激动剂、口服避孕药、孕激素类药物是临床通常采用的4 大类治疗药物。有研究表明［10］, 左旋-18 甲基炔诺酮宫内缓释系统、基质金属蛋白酶抑制剂等也可以参与在子宫腺肌症的治疗中。

亮丙瑞林是一种10 肽类化合物, 由人工合成, 属于一种促性腺激素释放激素激动剂, 和促性腺激素释放激素受体的亲和力高, 同时对肽酶分解具有较低的感受能力, 因此与人体中促性腺激素释放激素相比, 其具有显著较高的活性, 能够将FSH、LH 的释放有效增加, 在子宫腺肌症的治疗中效果较好［11］。给予患者注射亮丙瑞林能够减少血栓素与内源性前列腺素生成,从而对子宫平滑肌痉挛进行缓解或将其消除, 将痛经减轻或对其发生进行避免。但是, 有研究表明［12,13］,亮丙瑞林具有生物不稳定性, 因此在一定程度上限制了其在临床的应用。同时, 其在人体血浆中具有较短的半衰期, 因此需要持续用药［14］。而长期用药会耗竭垂体促性腺激素释放激素受体, 垂体会通过反调节作用相对减少促性腺激素分泌, 降低卵巢分泌, 减少月经, 引发短暂及稀发闭经, 从而在对患者痛经症状进行缓解、将月经量减少的同时丢失骨量, 降低雌激素分泌水平。此外, 其还具有较为昂贵的价格, 均会对临床长期应用亮丙瑞林造成不良影响。

曼月乐即左炔诺孕酮宫内缓释系统, 有左炔诺孕酮药物存在于局部, 且浓度较高, 能够在子宫内膜腺体直接作用, 和间质产生作用, 为内膜萎缩提供有利条件［15］。同时, 曼月乐还能够将内膜对雌激素的反应降低, 途径为对子宫内膜雌激素受体与孕激素受体表达进行调节, 从而对子宫内膜增生进行间接抑制, 将异位病灶活性降低, 将痛经减轻。与传统节育器相比, 曼月乐在宫腔直接作用, 治疗效果更好, 能够对子宫内膜异位、盆腔感染进行预防, 将宫外孕发生风险在极大程度上降低。此外, 曼月乐还具有较长的作用时间、简便的操作等优势。但是, 也有异位、脱落等现象出现,从而对治疗效果造成不良影响［16］。有研究表明［17］,二者联合能够将各自优势综合起来, 并对单药治疗的缺陷进行弥补。

有研究表明［18］, 将曼月乐放置在子宫腺肌症患者宫内并给予患者注射亮丙瑞林3 个月、6 个月、9 个月、1 年后, 患者具有明显较低的月经量、PBAC 评分与痛经主诉疼痛评分量表(VRS) 评分, 以此认为在子宫腺肌症引发的月经量减少与痛经治疗中, 二者联合治疗优势显著。本研究结果表明, 治疗后, 两组患者的子宫体积、子宫内膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度评分、CMSS 持续时间评分、PBAC 评分均小于本组治疗前, RI 均高于本组治疗前, 且联合治疗组患者的子宫体积、子宫内膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度评分、CMSS 持续时间评分、PBAC 评分均小于单独治疗组, RI高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。和上述研究结果一致。

有研究表明［19］, 复发子宫腺肌症患者具有较高的血清基质金属蛋白酶(MMPs)及VEGF 等相关指标表达, 因此对其进行检测具有较高的临床价值。现阶段, 虽然有较多研究报道了子宫腺肌症患者治疗中曼月乐联合促性腺激素释放激素激动剂的临床疗效, 但是却较少有相关研究报道其对患者血清MMPs及VEGF 相关复发指标水平的影响。本研究结果表明, 治疗后, 两组患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本组治疗前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侣、生理因素、情感因素评分及总分均高于本组治疗前, 且联合治疗组患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于单独治疗组, 血清Caspase-3 水平,SLQQ 性伴侣、生理因素、情感因素评分及SLQQ 总分均高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

曼月乐类似于其他节育器, 在具有较大宫腔的子宫中放置极易出现脱落或移位, 从而对治疗效果造成不良影响。而大部分子宫腺肌症患者有子宫增大症状存在, 因此, 曼月乐单独治疗极易引发脱环。有研究表明［20］, 曼月乐也会引发患者不良反应的发生, 经期延长、阴道不规则出血等是其初期主要表现, 但是随着时间进展, 通常情况下, 放置后3～6 个月, 这些症状逐渐消失。本研究结果表明, 联合治疗组患者的不规则出血率、脱环率均低于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。联合治疗组患者的并发症发生率低于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。原因主要为亮丙瑞林用药后垂体的负反馈作用减低卵巢分泌,而置环极易引发阴道分泌物、腹痛、疲乏、阴道不规则流血、乳房胀痛等。但其对促性腺激素释放激素受体的亲和力极高, 能够在一定程度上促进FSH、LH 的释放, 同时在短期内为内膜异位病灶萎缩提供有利条件, 从而将出血量减少, 将子宫体积缩小, 为节育器固定提供有利条件, 将脱环的发生减少。联合治疗能够对机体低雌激素状态进行维持, 对血管内皮因子合成进行抑制, 从而对子宫壁充血进行抑制, 最终将阴道不规则出血的发生减少。同时, 低雌孕激素水平还能够萎缩内膜异位病灶, 将宫腔空间缩小, 将脱环的发生风险降低。

本研究结果还表明, 联合治疗组患者的总有效率高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。联合治疗组患者的治疗满意度高于单独治疗组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。原因为曼月乐联合亮丙瑞林在子宫内膜作用, 对异位内膜生长进行直接抑制, 同时通过节育环局部释放药物, 在子宫腺肌症病灶直接作用,将病灶活性减弱, 并为其萎缩提供有利条件, 进而减轻患者疼痛, 减少患者月经量, 并避免患者切除子宫。

综上所述, 子宫腺肌症治疗中曼月乐与亮丙瑞林联合治疗的临床效果较曼月乐单独治疗好, 更能将患者的子宫体积、子宫内膜厚度缩小, 改善子宫血流动力学, 减轻痛经程度, 减少月经量, 改善性激素水平, 降低复发率, 提升性生活质量, 减少不规则出血、脱环、并发症发生, 临床疗效更为显著, 且更能将患者的治疗满意度提升, 值得推广。