杨秀菊 陈俊

COPD 合并肺部感染是在COPD 基础上出现气促加重、肺部感染进而产生的急性期COPD 症状。出现COPD 合并肺部感染症状后, 患者病情更加严重, 因肺部感染会显著增加死亡率, 临床主要表现为痰液粘稠、痰量增加、咳嗽加剧、胸闷喘息、呼吸困难等症状［1］。对患者做好常规抗感染治疗的过程中需要同步采用平喘、消炎等措施, 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013 年修订版》和相关规范中明确指出激素类药物可用于治疗COPD 合并肺部感染症状, 辅助改善患者肺部功能,缓解病情［2,3］。布地奈德和甲泼尼龙属于常见的消炎、平喘类糖皮质激素药物, 应用过程中具有各自的特点和优势。临床指导COPD 合并肺部感染患者治疗的检验指标种类较多, nCD64 相比PCT、CRP 在应用过程中具有更显著的敏感性和特异性, 将其作为COPD 合并肺部感染治疗后的检验指标能够更准确地反映出临床治疗效果［4］。为进一步探索糖皮质激素药物在治疗COPD 合并肺部感染患者过程中对肺功能及炎症因子的影响, 以指导COPD 合并肺部感染患者的临床用药治疗, 本研究选择100 例COPD 合并肺部感染患者采用平行对照的方法进行研究, 详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究经医院伦理委员会批准。选择2022 年6 月～2023 年6 月国药东风总医院呼吸及危重医学科所收治的100 例COPD 合并肺部感染患者, 按双色球法分为对照组与观察组, 各50 例。对照组男28 例, 女22 例；年龄32～78 岁, 平均年龄(62.95±10.32)岁；病程4～23 年, 平均病程(12.16±5.47)年。观察组男26 例, 女24 例；年龄31～80 岁, 平均年龄(64.13±11.04)岁；病程6～28 年, 平均病程(10.77±5.74)年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①按照中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD 诊疗标准诊断, 符合COPD 临床指征要求［5,6］；②COPD 患者出现发热, 肺部有爆裂音或干音等异常声音, 胸部X 线片或胸部CT 可见肺部浸润, 且肺炎CURB-65 评分≥2 分；③知悉本次研究基本内容并签订知情同意书。排除标准：①伴有严重支气管哮喘、气胸、血胸等其他呼吸系统疾病患者；②伴有严重的肿瘤疾病和免疫系统疾病患者；③严重心、肝、肾、肺等脏腑器质性疾病患者；④入院前1 个月内接受过抗生素、免疫抑制药物及其他激素类药物治疗患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者采用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药股份有限公司, 国药准字H20020598)治疗,将3.0 g 头孢哌酮钠舒巴坦钠溶入100 ml 的0.90%氯化钠注射液静脉滴注, 每12 小时用药1 次。吸入用布地奈德混悬液(正大天晴药业集团有限公司, 国药准字H20203063)雾化吸入治疗, 将1 mg 布地奈德混悬液加适量水稀释, 充分摇匀后放入到经消毒的雾化瓶内, 指导患者清理干净口腔内异物, 运用温盐水漱口后将雾化平瓶嘴置于患者口中, 打开雾化器使雾化药物可以进入到患者鼻腔和口腔内, 指导患者通过深呼吸吸完规定药量, 2 次/d。连续治疗7 d［7,8］。

1.3.2 观察组 患者在对照组治疗基础上采用甲泼尼龙治疗。取40 mg 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(商品名：米乐松, 国药集团荣生制药有限公司, 国药准字H20030727)静脉滴注, 时间为40 min, 2 次/d, 用药3 d后减少药物剂量至40 mg, 1 次/d, 7 d 后停药。

1.4 观察指标 比较两组治疗后肺功能指标及治疗前后CRP、PCT、nCD64 水平。采用肺功能仪测定两组治疗后的FEV1、FVC 及PEF。治疗前和治疗后7 d 分别采用超敏免疫比浊法测定两组CRP 水平, 采用电化学发光法测定两组PCT 水平, 采用流式细胞术测定两组nCD64 表达的平均荧光度(MFI)［9］。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后肺功能指标对比 治疗后, 观察组FEV1、FVC 及PEF 水平均显著高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗后肺功能指标对比( ±s)

表1 两组治疗后肺功能指标对比( ±s)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别例数FEV1(L)FVC(L)PEF(L/s)对照组500.78±0.261.86±0.313.12±1.30观察组50 1.68±0.42a 2.34±0.54a 4.96±1.25a t 12.8835.4517.214 P 0.0000.0000.000

2.2 两组治疗前后CRP、PCT 及nCD64 水平对比治疗前, 两组CRP、PCT 及nCD64 水平对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 两组CRP、PCT 及nCD64 水平均显著低于本组治疗前, 且观察组CRP、PCT 及nCD64 水平均显著低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CRP、PCT 及nCD64 水平对比( ±s)

表2 两组治疗前后CRP、PCT 及nCD64 水平对比( ±s)

注：与本组治疗前对比, aP＜0.05；与对照组治疗后对比, bP＜0.05

组别例数CRP(mg/L)PCT(ng/ml)nCD64治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组5086.32±8.5652.34±9.75a8.69±2.575.23±1.69a6.39±2.432.21±0.56a观察组50 84.97±10.23 28.46±7.16ab8.43±1.24 1.86±0.42ab6.18±1.98 1.61±0.86ab t 0.71613.9590.64413.6840.4744.134 P 0.4760.0000.5210.0000.6370.000

3 讨论

COPD 是我国常见的呼吸系统疾病, 发病率和病死率均较高, 全球40 岁以上的人群中9%～10%有COPD疾病, 其中约有40%患者因COPD 疾病死亡。我国近30 年COPD 人群一直呈现上升趋势, 年均增长率达到1.04%, 基于不断进步的医疗措施, 我国COPD 人群死亡率在逐年下降, 其年均降幅达1.29%［10］。COPD 合并肺部感染是COPD 患者出现急性加重期后的炎性反应和肺部感染结果, 对COPD 合并肺部感染患者在做好常规抗感染治疗过程中需要同步采用平喘、消炎等措施。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013 年修订版》明确指出对COPD 合并肺部感染患者可采用激素类药物治疗, 尤其是静脉注射糖皮质激素药物能够显著改善患者肺功能［5,6］。布地奈德混悬液作为一种常见的糖皮质激素药物, 在用药过程中通过雾化吸入的方式直达病灶, 可及时缓解患者支气管平滑肌痉挛, 改善患者呼吸困难。注射用甲泼尼龙作为一种中效糖皮质激素, 具有较强的肺部渗透功能, 用药后可有效改善患者支气管的酸性粘多糖, 改善患者支气管痉挛, 促进患者呼吸道通畅。

叶发展等［11］选择200 例COPD 急性期患者作为观察对象, 探索布地奈德雾化吸入与甲泼尼龙治疗的临床效果, 其结果显示接受布地奈德与甲泼尼龙联合用药治疗后的观察组总有效率达到97.00%, 远高于对照组的84.00%。进一步分析两组血气指标, 结果显示观察组的氧分压(PaO2)水平显著高于对照组, 二氧化碳分压(PaCO2)水平和呼吸困难程度显著低于对照组, 表明布地奈德雾化吸入与甲泼尼龙能够显著改善COPD 急性期患者的血气指标, 改善其呼吸困难程度。郭淑轶［12］研究COPD 合并呼吸衰竭患者接受甲泼尼龙琥珀酸钠与布地奈德联合治疗后的临床效果, 其采用平行对照的研究方法, 观察组在布地奈德雾化吸入基础上运用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静脉注射, 注射时间为30 min, 6 h 重复1 次, 连续治疗20 d, 结果显示观察组肺功能指标(FEV1、FVC 及PEF)显著高于对照组, 显示静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠可改善COPD 合并呼吸衰竭患者的临床疗效。本项研究结果显示, 观察组接受布地奈德雾化吸入与甲泼尼龙静脉注射后,其呼吸功能指标相比对照组得到显著改善, 与他人研究结果具有一致性。

为更好地对COPD 合并肺部感染患者进行治疗,探索COPD 合并肺部感染的发病机制非常必要, 而现有研究对COPD 合并肺部感染的发病机制尚未出现统一结论。气道炎性反应是COPD 合并肺部感染的发病机制之一, 患者出现炎性反应后其机体会被炎性细胞激活, 释放出肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)等炎性因子, 导致气管内的细胞粘附因子增强使气流受限, 而在这一过程中因TNF-α 会诱发CRP 分泌, 进而诱导血管内皮细胞分泌大量细胞粘附因子, 加剧炎性反应症状, 因此观察CRP 指标的变化情况可以进一步了解COPD 合并肺部感染患者的用药效果和康复进展［13］。PCT 属于常见的感染标志物,COPD 合并肺部感染患者的发病与感染密不可分, 随着患者病情程度的加重, 其血清中的PCT 水平进一步升高, 尤其是患者在出现病菌感染后其PCT 浓度升高更加显著。因此对COPD 合并肺部感染患者的炎性发展程度多采用CRP 和PCT 进行判断, 然而CRP 灵敏程度较高而特异性不强, 在分析过程中对炎症类型的相关性较差, 而PCT 敏感性较差, 患者出现慢性炎症或自身免疫情况下会影响PCT 的表达情况。nCD64 作为一种新型感染标志物, 在正常情况下表现为低表达水平, 当机体出现炎性反应后则呈现出高水平状态, 其在机体内主要参与中性粒细胞的细菌吞噬作用, 尤其是在机体发生免疫作用的过程中, 会与配体相结合通过吞噬细胞和氧介质释放途径促进免疫功能的加强［14］,将其应用于COPD 合并肺部感染患者的炎性指标观察中, 体现出良好的特异性和敏感性。

糖皮质激素药物发挥作用时对nCD64 产生影响的相关研究在其他疾病类型中已经得到探索。喻秋平等［15］选择95 例严重脓毒症患者为观察对象, 分析小剂量糖皮质激素对患者nCD64 产生的影响, 研究过程中对脓毒血症患者在综合治疗基础上采用氢化可的松激素静脉注射治疗, 连续治疗7 d, 显示在治疗第3 天后脓毒血症患者的nCD64 水平开始呈现降低状态,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05), 表明小剂量的糖皮质激素可有效改善严重脓毒症患者的炎性反应, 提升患者免疫功能, 促进患者康复。在关于COPD合并肺部感染患者的研究中, 朱彦秋等［16］以96 例患者为研究对象, 分析甲泼尼龙静脉注射与布地奈德雾化吸入治疗对患者nCD64 水平的影响, 对照组患者采用甲泼尼龙40 mg 静脉注射7～10 d, 而观察组在此基础上采用2 mg 布地奈德雾化吸入治疗7～10 d, 治疗后结果显示观察组氧合指数、血气分析指标及TNF-α、CRP、IL-8 等炎性因子水平相比对照组均有显著改善,同时观察组患者外周血白细胞CD64 水平显著低于对照组。研究认为布地奈德和甲泼尼龙等糖皮质激素主要与患者细胞液和细胞核中的受体发生特异性结合,发挥抗炎作用, 间接改善患者的肺部潴留时间, 达到消炎抗感染的目的, 提升患者临床疗效［17-20］。

本项研究结果与上述成果具有一致性。通过分析显示, 观察组接受布地奈德雾化吸入与甲泼尼龙静脉注射治疗后血清nCD64 水平显著低于对照组, 表明对COPD 合并肺部感染患者在常规治疗基础上采用糖皮质激素辅助治疗可发挥更良好的消炎抗感染作用,nCD64 作为消炎抗感染治疗后的重要观察指标, 可指导COPD 合并肺部感染患者的临床用药治疗。

综上所述, 对COPD 合并肺部感染患者应用糖皮质激素可改善患者肺功能指标, 降低血清CRP、PCT、nCD64 水平。