金丽华 王军伟 严聪聪

结核病是全球十大致死性疾病之一, 严重威胁人类健康, 也是我国一直以来重点防治的传染性疾病之一［1］。随着医疗技术以及管理措施的强化, 采用直接面视下的短程规范治疗以来, 大多数患者疗效确切。但是, 有些患者由于结核杆菌的耐药性或机体免疫功能较差, 需要延长疗程或增加二线药物联合治疗。不同类型结核病患者在抗结核治疗过程中的治疗方案决策时会碰到困难, 怎样早期预测抗结核治疗的疗效, 对于基层医院结核病医生来说比较困难。本文将天台县人民医院结核门诊2021 年1 月～2022 年12 月治疗并结案的273 例活动性肺结核患者纳入研究, 在患者接受临床抗结核治疗过程中观察其ESR 与PLT 动态变化, 发现两者动态变化对预后判断有一定价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院医学伦理委员会批准, 依据中华医学会2018 年制定的《肺结核基层诊疗指南(2018)》［2］标准, 将2021 年1 月～2022 年12 月天台县人民医院结核门诊治疗并结案的273 例活动性肺结核患者作为研究对象。纳入标准：①性别、年龄不限；②经临床表现、CT、痰检找到抗酸杆菌、结核杆菌斑点试验(T-SPOT)等检查后确诊为结核病患者；③全程规范抗结核治疗并结案；④理解知情同意书, 并同意在本研究前签署知情同意书。排除标准：①复治患者；②病案资料不全患者；③未全程规范检查治疗患者；④诊断不能明确患者。273 例患者中, 男172 例, 女101 例；菌阴肺结核(痰菌阴性肺结核组)190 例, 菌阳肺结核(痰菌阳性肺结核组)33 例, 肺结核合并结核性胸膜炎(结核性胸膜炎组)34 例, 合并肺外结核(合并肺外结核组)16 例；6 个月短程疗法治愈的患者(短程治疗组)175 例, 因痰菌转阴慢、CT 征象好转慢、合并肺外结核或出现药物性肝炎等病情需要延长疗程的患者(延长疗程组)98 例。

1.2 方法 所有患者按照《肺结核基层诊疗指南(2018)》给予抗结核治疗, 初治活动性肺结核(含痰涂片阳性和阴性)为2HRZE/4HR 方案, 若强化期第2 个月末痰涂片仍阳性, 强化方案延长1 个月, 总疗程6 个月不变。对粟粒性肺结核或结核性胸膜炎上述疗程延长为强化期为3 个月, 巩固期9 个月, 总疗程12 个月。在接受临床抗结核治疗过程中每月复查血常规、ESR等指标共6 次, 以不同疗程、不同疾病类型进行比较分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 对不同检测时间点的ESR、PLT 以及ESR+PLT 进行多相关样本非参数检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗后ESR、PLT 变化 所有患者治疗后6 个月给予血常规、ESR 检查, 治疗前及治疗1、2、3、4、5、6 个月末时的ESR 分别为(31.3±25.7)、(22.7±22.3)、(17.6±17.7)、(16.0±16.8)、(13.9±14.3)、(12.3±12.6)、(11.1±12.2)mm/h；PLT 分别为(270.9±101.1)×109/L、(232.0±76.1)×109/L、(219.3±71.8)×109/L、(215.3±71.0)×109/L、(208.0±65.5)×109/L、(204.0±58.8)×109/L、(204.9±54.4)×109/L。两者均呈逐渐下降趋势。见图1, 图2。

图1 治疗前后不同时间点ESR 变化

图2 治疗前后不同时间点PLT 变化

2.2 不同疗程患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 比较以实际治疗时间6 个月及6 个月以上进行分组, 即短程治疗组与延长疗程组, 观察不同时间点的ESR、PLT以及ESR+PLT 动态变化。对不同时间点的ESR、PLT以及ESR+PLT 进行多相关样本非参数检验。短程治疗组与延长疗程组的ESR、PLT 及ESR+PLT 组内比较, 差异有统计学意义(P＜0.001)。见表1。提示经过治疗后肺结核患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 逐渐降低并趋于正常。

表1 短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点组内ESR、PLT 及ESR+PLT 的χ2 检验

对短程治疗组与延长治疗组患者不同时间点的ESR 进行非参数检验比较, 延长疗程组治疗前及治疗1、2、3、4 个月末时的ESR 高于短程治疗组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗5、6 个月末时组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明经过治疗后短程治疗组与延长疗程组的ESR均逐渐降低并趋于正常。见图3,表2。

表2 短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点的ESR、PLT、ESR+PLT 比较

图3 短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点的ESR 动态变化比较

对短程治疗组与延长疗程组患者的不同检测时间点的PLT 进行非参数检验比较, 延长疗程组治疗前及治疗1 个月末时的PLT 高于短程治疗组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗2、3、4、5、6 个月末时组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见图4, 表2。

图4 短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点的PLT 动态变化比较

对短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点的ESR+PLT 进行非参数检验比较, 延长疗程组治疗前及治疗1、2 个月末时的ESR+PLT 高于短程治疗组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗3、4、5、6 个月末时组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见图5, 表2。

图5 短程治疗组与延长疗程组患者不同时间点的ESR+PLT 动态变化比较

2.3 不同疾病类型患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 比较 将273 例肺结核患者根据疾病类型的不同分为痰菌阴性肺结核组、痰菌阳性肺结核组、结核性胸膜炎组、合并肺外结核组, 对四组不同时间点的ESR、PLT以及ESR+PLT 进行多相关样本非参数检验。痰菌阴性肺结核组、痰菌阳性肺结核组、结核性胸膜炎组、合并肺外结核组患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 组内比较差异有统计学意义(P＜0.001)。表示经过治疗后肺结核患者的ESR、PLT 及ESR+PLT 逐渐降低并趋于正常。见表3。

表3 四种疾病类型组患者组内ESR、PLT 及ESR+PLT 的χ2 检验

对痰菌阴性肺结核组、痰菌阳性肺结核组、结核性胸膜炎组、合并肺外结核组患者不同时间点的ESR进行非参数检验比较, 治疗前及治疗1、2、3、4 个月末时四组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗5、6 个月末时四组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明经过治疗后四组的ESR 均逐渐降低并趋于正常。见图6, 表4。

表4 四种疾病类型患者不同时间点的ESR、PLT、ESR+PLT 比较

图6 四种疾病类型组患者不同时间点的ESR 动态变化比较

对痰菌阴性肺结核组、痰菌阳性肺结核组、结核性胸膜炎组、合并肺外结核组患者不同时间点的PLT进行非参数检验比较, 治疗前及治疗1、2 个月末时四组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗3、4、5、6 个月末时四组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见图7, 表4。

对痰菌阴性肺结核组、痰菌阳性肺结核组、结核性胸膜炎组、合并肺外结核组患者不同时间点的ESR+PLT 进行非参数检验比较, 治疗前及治疗1、2 个月末时四组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗3、4、5、6 个月末时四组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见图8, 表4。

图8 四种疾病类型组患者不同时间点的ESR+PLT 动态变化比较

3 讨论

ESR 加快、PLT 增高是结核病患者的常见检验结果。PLT 可以反映肺结核病情活动情况及治疗效果,其检测结果可指导患者预后评估［3］。作者曾经对天台县人民医院的活动性肺结核患者的PLT 进行研究, 发现PLT 升高达33.5%, PLT 升高常提示结核活动［4］。

大多数肺结核患者的血小板增多症属于反应性增多［5-10］, 随着病因得以控制, PLT 可逐渐恢复正常［11,12］。ESR 增快最常见于急性细菌性炎症, 但其受多种因素影响, 例如恶性肿瘤增长迅速、结核活动时也可增快［13］。ESR 加快也是评价肺结核活动度的常用指标, 与活动性肺结核患者的预后具有一定的关系, 动态监测ESR 水平变化对评估活动性肺结核患者的预后具有指导意义［14,15］。因此, 活动性肺结核患者病情稳定前常常表现出PLT 增多、ESR 加快, 经过治疗后两者能恢复到正常水平, 两者水平可以作为判断结核是否活动的重要指标。

本组研究结果提示, 肺结核患者治疗前ESR、PLT水平明显升高, 治疗有效后进行性下降。但是, 延长疗程组两者的下降速率比较慢, 短程治疗组与延长疗程组的ESR、PLT 及ESR+PLT 组内比较, 差异有统计学意义(P＜0.001)。延长疗程组治疗前及治疗1、2、3、4 个月末时的ESR 高于短程治疗组, 治疗前及治疗1 个月末时的PLT 高于短程治疗组, 治疗前及治疗1、2 个月末时的ESR+PLT 高于短程治疗组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。提示早期两者水平高低及下降速度与预后有一定关系。对四种不同疾病类型肺结核患者的ESR 比较, 发现在治疗前及治疗1、2、3、4 个月末时, ESR 由高到低排序依次为：合并肺外结核组、结核性胸膜炎组、痰菌阳性肺结核组、痰菌阴性肺结核组,结合临床, 提示结核病越重, 感染范围越广, 前4 个月的ESR 越高, 与文献报道一致［16-18］。比较PLT 动态变化发现, 治疗前及治疗1、2 个月末时各组组间比较差异有统计学意义(P＜0.05), 结核性胸膜炎组最高, 合并肺外结核组、痰菌阳性肺结核组次之, 痰菌阴性肺结核组较低, 提示PLT 高低及下降速度与结核病好转速度相关, 与文献报道一致［19,20］。

综上所述, 活动性肺结核患者ESR、PLT 及ESR+PLT 均显著升高, 治疗有效后逐渐下降至正常。早期下降速度越快的患者疗效越好, 在抗结核治疗过程中,两个指标是否快速下降与疗效呈正相关, 提示两者的动态监测对活动性肺结核患者的疗效评价及临床预后的评估有一定的指导意义。