焦阳

医院获得性感染又称院内感染, 是指患者在入院时既不发病, 也不处于疾病的潜伏期, 在入院＞48 h 后发生的感染。目前, 院内感染成为第六大死亡原因［1］。院内感染主要包括导管相关性尿路感染、医院获得性肺炎、血流感染等。大多数院内感染是可以预防的,制定监测和预防策略是减少和控制院内感染的有效途径［2］。研究表明, 院内感染是重症监护病房住院患者发病和死亡的主要原因之一［3］, 因此, 找到重症监护病房院内感染的影响因素至关重要。基于此, 本研究采用队列研究的方法, 通过分析230 例入住重症监护病房危重症患者的临床资料, 探讨院内感染发生现状及其影响因素, 以期指导临床护理工作以减少危重症重症患者院内感染的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法, 选取2022 年1～12 月就诊于本院重症监护病房的230 例危重症患者作为研究对象。纳入标准：①入住本院重症监护病房,时间≥3 d；②年龄≥18 岁。排除标准：院前合并感染等。本研究已通过本院伦理委员会伦理审批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口学资料：采用自制问卷收集入组患者的一般人口学资料, 包括性别、年龄、职业、月收入、文化程度、医保类型等。②院内感染收集：根据上报数据收集, 包括医院获得性呼吸道感染、医院获得性消化道感染、导尿管相关性尿路感染及导管相关性血源感染。感染发生率=新发感染例数/同期住院例数。③手卫生依从性调查：采用国际手卫生行为问卷(Hand Hygiene Behaviour Questionnaire,HHBQ)进行评估, 包含3 个维度, 总分为17～85 分, 得分越高, 代表手卫生行为的依从性越高。该量表经检验信效度良好［4］。④感染因素分析：通过查阅文献结合专家咨询的方法确定感染因素, 包括年龄、原有基础疾病、皮肤黏膜损坏、免疫功能低下(白细胞计数＜4×109/L)、菌群失调(便秘、腹泻、腹胀等)、多重耐药(药物敏感试验)、无菌操作执行情况、清洗消毒灭菌质量、抗菌药物滥用(参照《抗菌药物使用原则最新指南2020 版》)。

1.2.2 问卷回收和质量控制 对实施评估的护理人员进行相关量表、相关定义的培训和考核。培训结束后进行考核, 考核合格后参与本研究。一般人口学资料问卷一般在患者入院时发放；院内感染在患者出院前获得并记录；手卫生问卷由参与临床工作的医护人员如实填写；感染因素仅收集在院期间院内感染的患者,并在出院前如实记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示, 采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；采用Logistic 回归模型进行多因素分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般人口学资料分析 230 例患者年龄41～84 岁, 平均年龄(61.28±11.42)岁；男148 例、占比64.35%, 女82 例、占比35.65%。一般人口学资料具体见表1。

表1 230 例患者的一般人口学资料分析(n, %)

2.2 患者院内感染现状及医务人员手卫生依从性分析230 例患者发生院内感染48 例, 发生率为20.87%。其中, 呼吸道感染32 例, 发生率为13.91%；消化道感染21 例, 发生率为9.13%；导管相关性尿路感染18 例,发生率为7.83%；导管相关性血源感染1 例, 发生率为0.43%。48 例中有24 例并发2 种院内感染。55 例参与临床工作的医护人员HHBQ评分为(89.35±6.52)分,其中, 护士HHBQ 评分为(94.42±4.27) 分, 医生HHBQ 评分为(83.26±5.39)分。

2.3 患者院内感染的单因素分析 单因素分析显示：两组患者年龄、原有基础疾病、皮肤黏膜损伤、免疫功能低下、菌群失调、多重耐药、抗菌药物滥用情况比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者性别、婚姻状况、月收入、医保类型、吸烟史比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 患者院内感染的单因素分析［M(P25, P75), n］

2.4 患者院内感染的多因素Logistic 回归分析 以发生院内感染为因变量, 以单因素分析中差异有统计学意义的年龄(原值录入)、原有基础疾病(有=1, 无=-1,不详=0)、皮肤黏膜损伤(是=1, 否=0)、免疫功能低下(是=1, 无=0)、菌群失调(是=1, 无=0)、多重耐药(是=1, 无=0)、抗菌药物滥用(是=1, 无=0)作为自变量, 进行Logistic 回归模型分析显示：年龄大、原有基础疾病、皮肤黏膜损伤、免疫功能低下、菌群失调、抗菌药物滥用、多重耐药为患者院内感染发生的独立危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 患者院内感染的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

葡萄球菌、假单胞菌和大肠杆菌是院内感染的三大细菌。医院获得性肺炎、伤口感染和导管相关性感染是引起住院患者院内感染死亡率最高的原因［5］。重症监护病房是抗生素耐药性的中心, 院内感染是重症监护病房患者结局的重要决定因素［6］。本研究结果显示, 230 例患者院内感染发生率为20.87%。其中, 呼吸道感染发生率为13.91%, 消化道感染发生率为9.13%,导管相关性尿路感染发生率为7.83%, 导管相关性血源感染发生率为0.43%, 均低于国外相关研究。国外有数据显示［7］, 医院获得性呼吸道感染发生率高达55%, 尿路感染发生率为15%, 导管相关血源感染发生率为8%。重症监护病房院内感染发生率高达37%［8］。

美国每年约有7 万人因院内感染而死亡。预防医疗相关感染的一个重要策略是医护人员保持适当的手部卫生, 提高手部卫生依从性, 可以有效减少院内感染的发生［9］。本研究结果显示, 护理人员手卫生依从性较好, 但医生手卫生依从性有待进一步加强。此外,本研究证实, 年龄大、原有基础疾病、皮肤黏膜损伤、免疫功能低下、菌群失调、抗菌药物滥用、多重耐药成为重症监护病房患者院内感染发生的危险因素。这一结果在其他研究中得到印证［10-12］。随着年龄的增长, 机体功能老化, 加上基础疾病, 高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等使得患者抵抗力下降, 可减弱中性粒细胞的趋化性、吞噬作用和杀菌能力, 导致肺部病原体清除率降低, 此外, 白细胞是临床监测感染的指标,可直接抵抗体内病原微生物的入侵, 白细胞数量下降,使得重症患者免疫功能下降。而菌群失调是导致消化道症状的诱因之一。抗生素的滥用使得重症监护病房患者耐药性增加, 多重耐药的患者增加, 此时手卫生依从性重要性得到证实［13-15］。加强手卫生依从性是重症监护病房医护人员降低院内感染的最简单途径。

作为临床工作人员, 面对临床较高的院内感染,一方面要注意切实的切断传播途径, 手卫生观念不可忽视；另一方面要密切关注患者的病情变化, 及时发现患者可能存在的潜在疾病, 一旦发现患者存在多重耐药、院内感染时, 应及时与其他工作人员沟通, 制定合理有效的阻断途径方案, 张贴明显的解除隔离图标等, 起到警示其他工作人员的作用。作为临床管理者,也需要对临床一线工作人员进行必要的监督和检查,可以通过多种途径进行［16］。一方面可以积极开展手卫生知识技能的相关培训, 强调手卫生在临床的重要性；另一方面在培训后采用考核或知识掌握竞赛的模式,对其培训结果进行验收, 并对表现良好的个人进行表扬或表彰；此外, 还可以组织开展手卫生相关的品管圈或PDCA 活动, 将手卫生持续改进项目正式纳入临床一线日常工作中去；最后, 要建立合理有效的不良事件上报系统, 采用鼓励大于惩罚的原则, 鼓励临床一线人员积极进行上报, 并对未产生不良影响的不良事件予以部分奖励, 以鼓励临床工作人员及时发现问题并进行主动上报的良好习惯, 减少因过度惩罚而造成的隐瞒上报等, 延误最佳治疗时间造成更大不良伤害等［17, 18］。

综上所述, 本院院内感染处于中等水平, 年龄大、原有基础疾病、皮肤黏膜损伤、免疫功能低下、菌群失调、抗菌药物滥用、多重耐药为重症监护病房患者院内感染发生的独立危险因素。医护人员手卫生依从性需要持续改进, 通过提高预防意识、增加防治措施、积极发现应对等多方面入手, 将院内感染降至最低。