胡丹 陈佳

乳腺是女性的第二性征, 在人体发育和妊娠的每个阶段, 都会受到内分泌荷尔蒙的影响, 从而引起乳腺改变, 所以很多乳腺疾病跟荷尔蒙有关。除此之外, 通过调查还发现, 性生活过早、频繁性生活、多次流产史和过度服用避孕药者都是乳腺疾病的主要高发人群,因此在进行后续的疾病诊断时需要对患者的资料进行完整收集, 从而提升诊断的准确率［1］。目前人们通常会对良性乳腺肿瘤进行手术治疗, 手术方式可以分为两种, 一种是传统开放式手术, 另一种是微创手术。因为开放式手术存在创伤大、手术时间长、术后容易形成积液和感染等缺陷, 所以在临床上的应用受到了限制。麦默通微创旋切手术是一种针对乳腺良性肿瘤的微创技术, 其是在B 超指导下通过高速旋切装置切除乳房肿瘤, 在B 超指导下可以精确定位肿瘤的位置, 对肿瘤的状态进行分析, 并通过负压抽吸的方法将肿瘤组织吸取出来, 从而达到较好的疗效。这种手术的切口很小, 甚至可以达到切口隐匿的效果, 让瘢痕更小,更符合现代人的审美需求。为了进一步证实其有效性和安全性, 本研究探讨了麦默通微创旋切手术治疗良性乳腺肿瘤临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2021 年1 月～2022 年12 月收治的100 例良性乳腺肿瘤患者, 根据手术方案不同分为对照组和观察组, 每组50 例。观察组患者年龄18～62 岁, 平均年龄(42.00±8.22)岁；肿瘤大小0.4～3.0 cm, 平均肿瘤大小(1.65±0.48) cm；病程3 个月～2 年, 平均病程(1.01±0.35)年；疾病类型：乳腺纤维腺瘤34 例, 乳腺囊肿10 例, 乳腺脂肪瘤6 例。对照组患者年龄19～65 岁, 平均年龄(42.70±8.34)岁；肿瘤大小0.5～2.9 cm, 平均肿瘤大小(1.70±0.41) cm；病程3 个月～2 年, 平均病程(1.05±0.34)年；疾病类型：乳腺纤维腺瘤32 例, 乳腺囊肿11 例, 乳腺脂肪瘤7 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①与临床诊断标准一致；②超声或影像学发现乳房有包块, 且手术后病理证实为良性肿瘤, 并呈单发性病变；③包块直径＜3 cm；④临床资料无遗漏。

1.2.2 排除标准 ①有严重的心脏、肝脏和肾脏器官病变；②有其他恶性病变；③有严重的心理障碍, 不能合作；④妊娠或哺乳期；⑤有隆胸史；⑥由于数据不全, 不能进行后续研究。

1.3 方法 两组患者在手术前均行超声及影像学检查, 以确定肿瘤的数目、大小、部位及深度, 并在手术中选用合适的手术方法, 在手术后做组织病理切片。

1.3.1 观察组 患者采用麦默通微创旋切手术治疗。手术采用美国强生公司研制的麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统, 患者平躺, 上肢外展, 暴露手术部位。5%聚维酮碘溶液消毒皮肤, 铺无菌巾单, 1%利多卡因加1∶20000 肾上腺素于肿块周围局部浸润麻醉。穿刺的方向、位置、深度根据术前B 超检查结果决定, 在穿刺点作1 个4 mm 的小切口, 切开表皮和皮下组织。在超声的指引下将8 G 旋切刀穿刺至肿瘤的下方, 将旋切刀取样口对准肿瘤, 进行反复多次的旋切, 直到将肿瘤完全切掉为止。旋切结束后取出旋转刀, 切口缝合1 针或不缝合, 以3M 自粘绷带加压包扎胸部。手术结束, 标本送病理检查。

1.3.2 对照组 患者采用开放式手术治疗。采用局部浸润麻醉, 取乳晕周围切口或放射状切口, 从肿瘤的周边开始逐步将肿瘤组织分离, 完整切除肿块及包膜, 电凝止血, 生理盐水冲洗, 逐层缝合伤口。

1.4 观察指标 比较两组患者手术指标(手术时间、术中出血量、并发症发生情况、切口愈合时间、住院时间、乳腺外形良好率)及术后炎症指标(TNF-α、hs-CRP)、免疫指标(CD3+、CD4+/CD8+)。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者手术时间、切口愈合时间、住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 并发症发生率低于对照组, 乳腺外形良好率高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较［ x-±s, n(%)］

2.2 两组患者术后炎症指标、免疫指标比较 术后,观察组患者TNF-α、hs-CRP 水平低于对照组, CD3+、CD4+/CD8+高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后炎症指标、免疫指标比较( x-±s)

3 讨论

乳房是人体最重要的器官之一, 其功能受到人体内分泌系统的调控, 因此, 越来越多的乳腺疾病都与内分泌系统有关［2,3］。除此之外, 还可能与不良的饮食习惯、生活习惯、感染、创伤等因素有关。乳腺肿瘤根据病变特点有良性和恶性之分, 良性肿瘤主要有乳腺纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等, 通常情况下患者的预后都比较好, 不容易复发, 也不容易发生癌变。乳腺癌、乳腺肉瘤是临床上最常见的恶性肿瘤, 其治疗方法比较繁琐, 患者的预后也不太好, 因此, 应积极地进行早期诊断, 提高乳腺肿瘤良、恶性的早期鉴别能力。由于影像检查对乳腺癌的早期诊治具有非常重要的意义,因此, 有必要对乳腺癌的多种影像检查进行准确、全面的评估。

对于良性乳腺肿瘤, 外科手术治疗是第一选择。目前, 随着妇女对手术质量和术后乳房美学的需求越来越高, 传统的乳房肿瘤手术因创伤大、切口长、术后易出现瘢痕等缺点而不易被广大妇女所接受。目前,对良性乳腺肿瘤进行切除, 缓解、控制疾病发展的主要手段之一是外科手术。在良性乳腺肿瘤的手术治疗中, 通常有两种术式, 一种是传统开放手术, 另一种是微创手术, 前者虽然能够得到更好的术野, 完全去除病灶, 但存在切口大、瘢痕长的缺点, 不容易被患者所接受；微创手术具有定位准确、瘢痕小、保持乳房美观性等优点, 特别适合年龄小且未婚未育的患者［4,5］。

乳腺疾病是一种妇女常见的疾病。并且, 由于生活习惯的改变以及环境的改变, 乳腺疾病的发病率也在不断增加。大约有60%的成年妇女在她们的一生中都会受到这种疾病的困扰, 以良性肿瘤占了绝大部分。目前, 临床上以外科手术为主, 但常规的手术方式常会在乳房上形成明显的瘢痕, 严重影响了乳房的外观,给女性尤其是年轻女性带来了心理上的伤害。随着医疗模式从传统的“生物学”向“生物学-社会-心理学”的“生物学”转型, 许多乳房手术医师意识到, 在为患者解除病痛的同时, 必须兼顾患者的审美需求, 确保患者的生存质量, 促使乳房微创手术的产生与发展。麦默通旋转切割技术的研制成功是乳房手术一次革命性的探索。麦默通旋转切割装置是 Burbank 等人于1994 年发明, 美国强生公司制造并推广应用于临床的一种新型手术器械, 其是基于细针抽吸细胞学的基本理论, 并结合核内病理技术开发出来的。麦默通公司的旋转切割机装置主要是旋转切割机和真空抽吸机,旋转切割机是一种套针, 采用了真空抽吸机, 单次切取的样本数量很大, 并且还有一种独特的传输装置, 可以在不离开刀尖的前提下将切割样本输送到体外, 这样就能进行多次切割, 而不会出现多次穿刺的现象。因为麦默通旋转切割装置的本意是为了获得精确的病理学结果, 所以最初就得到了美国食品药品监督管理局的认可, 并被应用于乳房的局部活体组织切取, 在临床上使用此装置, 可以将较小的肿瘤完整地切除。

对于麦默通旋转切割手术在乳房肿瘤手术中的应用, 目前国际上还没有一个明确的指征和禁忌, 根据国内外相关研究, 并根据自己的临床实践, 总结了麦默通乳房微创旋转手术的适应证和禁忌证：①肿瘤≤3 cm,对外观有需求的患者适宜进行旋转手术, 8 G 旋转刀槽长2.5 cm, 如果病灶太大, 很难完全切除；②麦默通旋转切手术操作时需在 X 射线或彩色超音波的辅助下进行, 同时可获得大量的样本, 具有更高的精确度, 尤其适用于临床上触诊阴性的隐性乳房肿块的诊断和治疗；③病变在乳晕区的患者不宜进行旋转切除。由于乳晕区的血供比较丰富, 所以在手术过程中很容易导致术中出血和血肿, 也有可能导致乳头畸形；④未婚、未育者可不作为禁忌证, 但对此类患者尤其是多发性病变的患者, 除了美观之外, 还需注意如何防止乳房导管受到伤害, 在切口和入针角度上要尽可能地避免对乳房导管造成伤害。对于高度多发性的乳房纤维腺瘤,建议采用常规的外科方法, 如果患者有较大的意愿, 则可以采用分次进行；⑤除此之外, 出血疾病、凝血功能障碍、疑似血管瘤、经期等都是禁忌；⑥在临床上,对疑似恶性肿瘤的患者是否可以进行麦默通螺旋切除存在较大的争论, 反对意见提出, 麦默通旋转切除术是将肿瘤分段切除, 并将其吸出, 有悖于无瘤原理, 并有可能导致肿瘤残余和在针内生长；赞成的认为, 尽管存在植入针的可能性, 但是, 因为乳腺癌是一种系统性的疾病, 手术后需要进行系统性的治疗, 所以, 麦默通微创旋切手术并不会提高乳腺癌的复发几率。本研究认为, 即使是乳腺癌也需要二次手术, 这样会加重患者的经济负担, 所以不推荐对恶性肿瘤的患者进行麦默通螺旋切除。但是如果患者有很强的意愿, 就应该首先给予患者完全的知情同意, 并在此基础上进行第二次手术。对于需要进行乳房保护的患者, 切口应位于病变的边缘；对于需要改进的根治性手术, 手术切口和针刺要符合手术切除的要求。

麦默通微创旋切手术是一种新型的乳腺肿瘤诊断与治疗手段, 其具有微创、低损伤、疗效明显等优点,并且在超声引导下通过负压吸引等方式将被切割的肿瘤组织带出体外, 既可以完全切除肿瘤, 又可以对切除的肿瘤做病理学检查。陈周［6］在对100 例良性乳房肿瘤的手术研究中发现, 与传统乳房肿瘤手术相比, 麦默通微创旋切手术具有创伤小、恢复快、手术时间短和出血少等优势。罗玉群［7］研究也表明, 采用此法可减少手术后的疼痛。

麦默通微创旋切手术的手术指征很广, 微创旋切手术能够精准地确定肿瘤的位置, 并将肿瘤完全切除, 但是, 如果患者已经植入了假体, 就不能进行这种手术, 因为微创穿刺器穿刺过程很可能会导致假体损伤［8-11］。但是, 相比于常规开放式手术, 麦默通微创旋切手术的费用更高, 而且必须通过超声成像来指导,对术者的技术要求更高, 这也是制约其在基层医院普及的主要原因。总结来说, 应用麦默通微创旋切手术对良性乳腺肿瘤患者进行治疗, 既能减少对身体的损伤, 又能缩短手术时间, 减少术后并发症的发生, 不易形成瘢痕, 有利于患者的康复。

麦默通微创旋切手术还有一些弊端, 例如有可能会导致患者出现术后乳房内血肿、肿物残留等。有研究显示, 麦默通微创旋切手术后乳腺血肿发生率明显高于传统手术, 因此必要进行乳腺血肿的早期防治工作［12,13］。但在本研究中未发现任何血肿情况。本研究中采用麦默通微创旋切手术的患者术前均评估凝血功能, 若术中有较多的出血, 及时暂停手术, 局部压迫止血, 待出血停止后继续手术, 术后胸部持续加压包扎48～72 h。陈广社等［8］发现, 采用此法对乳腺组织进行超声引导下肿瘤精确定位, 可使肿瘤在超声引导下得到更好切除。

本研究结果显示：观察组患者手术时间、切口愈合时间、住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 并发症发生率低于对照组, 乳腺外形良好率高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后, 观察组患者TNF-α、hs-CRP 低于对照组, CD3、CD4+/CD8+高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。近几年,麦默通公司的微创旋切技术已经在临床上得到了广泛的使用, 并对妇女的乳房疾患有显著的疗效。该系统是美国强生公司开发的, 包括两个装置, 一个是真空抽吸泵, 另一个是旋切刀, 可以在超声的引导下通过一个具有真空特征的设备, 通过电脑的控制, 快速旋转切割乳房内的肿瘤, 从而达到治疗效果［14-16］。与常规开放式手术相比, 其优点是：①对细小的肿瘤和深层肿瘤的精确定位, 因此肿瘤的精确切除率更高；②手术切口很小, 并且有多个病变, 当病变距离很远时不需要再做其他的切口, 可以从同一切口通过改变穿刺方向切除多个不同位置的肿瘤, 切口小, 术后几乎无瘢痕, 最大程度地满足了妇女的美学需要；③使用中空旋切刀一次穿刺, 即可多次旋切直至完全切除肿瘤,可避免因普通空心针需多次穿刺而导致的肿瘤脱落；④该方法的准确率达到了很高的程度, 能够广泛地、大量地获得病变样本；⑤所有的操作都比较简便, 可有效地控制手术时间, 降低术中失血量, 为预防术后并发症提供了良好的条件［17,18］。

除此之外, 做好手术护理也十分重要。在手术结束后, 患者应该保持平卧位, 并对血压、脉搏、呼吸、体温进行常规监测。在血压稳定后患者应该采取半卧位, 不要食用油炸、高脂肪的食品, 要以清淡的饮食为主。术后可以做一些握拳、曲肘等运动, 帮助患者促进血液循环, 避免患肢因静止时间太长而出现麻木、僵硬的情况。平时要注意养成好的生活习惯。还要注意乳房周围有无出血、感染等并发症, 注意创面的包扎是否干燥、干净, 避免对手术后创面的愈合造成不良影响。如果出现轻微的淤血症, 口服抗生素1 周左右就能恢复正常, 如果有轻微的活动性出血, 经过局部引流加压包扎和支持治疗, 也能恢复正常［19,20］。指导患者术后上肢1 个月不能抬起重物, 不能进行太大的肩关节外展, 定期复查, 同时还要注意自己的伤口是否痊愈, 同时还要注意自己的身体是否需要佩戴宽松的文胸。年龄＞45 岁的患者, 最好进行一年一次的钼靶X 线检查。

综上所述, 麦默通微创旋切手术治疗良性乳腺肿瘤具有操作简便、创伤小等优点, 可以明显提高手术质量, 保证手术的安全性, 降低手术痛苦程度, 缩短手术时间, 明显降低对患者的外科创伤, 减少术后并发症, 同时也降低对机体免疫系统的损害, 从而促进患者的术后康复, 提高乳房外观良好率, 值得临床推广应用。