宋伟林 舒丽娜 韩宏景

结肠癌属于临床发生率较高的消化系统恶性病变,常见发病部位包括横结肠、结肠回盲部、降结肠、升结肠及乙状结肠等, 针对肿瘤病灶未发生转移的结肠癌可通过手术方法切除癌变结肠段, 但是一旦肿瘤病灶发生转移, 不但需要清除癌症灶段结肠, 同时还需要配合淋巴结清扫以保证治疗的彻底性［1,2］。开腹手术在结肠癌治疗中应用广泛, 能够提高病灶清除率, 但是该术式存在创伤大以及术后恢复慢等缺点, 导致其临床应用受到了一定程度的限制［3］。现阶段, 临床关于腹腔镜手术在结肠癌治疗中的安全性仍然存在一定的争议, 包括是否能够使病灶得到彻底清除, 二氧化碳气腹是否会造成肿瘤细胞播散, 戳孔部位是否会出现肿瘤种植现象［4］。此次研究选取60 例在本院进行手术治疗的结肠癌患者, 在本院治疗时间段为2020 年1 月～2021 年1 月, 观察并分析腹腔镜右半结肠切除术的治疗有效性及安全性, 研究结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020 年1 月～2021 年1 月在本院进行手术治疗的60 例结肠癌患者为研究对象, 按照所用术式差异分为对照组与观察组, 每组30 例。对照组：男17 例, 女13 例；年龄25～69 岁, 平均年龄(48.25±7.78)岁；低分化癌19 例、中分化癌11 例；TNM 分期：Ⅰ型10 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。观察组：男18 例, 女12 例；年龄22～70 岁, 平均年龄(49.01±9.04)岁；低分化癌20 例、中分化癌10 例；TNM 分期：Ⅰ型12 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型6 例。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①结肠癌经病理学活检确诊；②病灶单发且具备手术指征；③患者生命体征平稳且能够耐受手术操作；④患者精神、意识、思维均正常；⑤临床资料完整且术后能够配合随访。

1.2.2 排除标准 ①术前检查可见肺、肝等远处转移病灶者；②合并肾、肺、脑、心等基础性病变者；③合并急性肠穿孔或者急性肠梗阻需要实施急诊手术者；④术中可见腹腔内有肿瘤腹水或者广泛种植者；⑤结肠部位可见多处原发癌者；⑥结肠癌复发者或者既往有结肠部位手术史者；⑦伴凝血功能异常或者凝血功能障碍者。

1.3 方法 对照组采用开腹手术, 全身麻醉(全麻)后于患者右侧上腹作切口(长度为20 cm 左右), 通过切口探查腹部情况, 确定肿瘤所在部位, 切开胃结肠韧带, 充分游离横结肠肝曲, 对肠系膜血管进行结扎, 彻底清除血管根部淋巴结。于与肿瘤两侧距离约10 cm部位切断横结肠并进行完整切除, 然后送病理检查。

观察组采用腹腔镜右半结肠切除术, 采用常规5 孔法, 于患者中腹部正中脐下部位作切口(长度为5 cm 左右), 将气腹针插入至切口内, 建立气腹后插入冷光源, 分别于中腹及左上、右上部位作切口, 然后插入超声刀与操作钳。在腹腔镜下实施腹腔探查, 全面观察结肠肠道肿瘤大小、位置等, 同时判断周围组织是否存在浸润现象并判断浸润深度。观察肿瘤病灶是否有转移、腹腔内是否有腹水, 以便为临床制定后续治疗方案提供参考。对病变肠道和肿瘤进行分离, 将肠系膜切开并对回结肠血管根部淋巴结进行清扫, 向上翻转大网膜, 确认十二指肠并将回盲部走形条索状回结肠血管提起。于回结肠血管尾侧将腹膜切开, 使系膜背侧筋膜获得充分显露后再次确认十二指肠, 对回结肠血管根部淋巴结进行清扫, 然后将动静脉切断。自后腹膜游离结肠系膜, 由助手将回结肠动脉断端提起后自胰头部及十二指肠剥离结肠系膜, 于结肠系膜北侧明确副右结肠静脉, 游离至肝下方Morrison窝。助手抓住末端回肠后推小肠至头侧, 然后将小肠系膜根部展开, 自回盲部将右髂总动脉小肠系膜根部腹膜切开后并打通与内侧游离层面。正中侧游离能够使十二指肠水平部得到充分显露, 自升结肠外侧进行游离直至肝曲。向尾侧推大网膜、横结肠及小肠并于十二指肠前面将Morrison 窝腹膜切开, 进入至内侧入路游离空间。然后实施中结肠及右结肠血管根部淋巴结清扫, 将横结肠与大网膜翻向头侧部位后展开肠系膜。将结肠系膜切开以明确中结肠与右结肠动静脉并进行清扫。在患者中上腹部作切口(长度为5 cm 左右),将切口保护圈置入其中, 拖拉右侧横结肠、升结肠、盲肠与末段回肠至腹腔外, 然后通过肠钳于横结肠中段部位对肠管进行切断操作后将标本移除。通过一次性管状吻合器实施末段回肠侧及横结肠侧吻合, 对横结肠残端实施夹闭处理后对横结肠回肠吻合口不额外进行连续缝合加固, 然后对横结肠残端进行加固, 肠道吻合完成后即可放回腹腔。将引流管置于腹腔内后止血并缝合切口, 术后配合抗感染治疗。

1.4 观察指标 ①比较两组手术相关指标, 包括切口长度、术中出血量、手术持续时间、术后排气时间和住院时间。②比较两组术后并发症发生情况, 并发症发生率=(感染+肠梗阻+吻合口漏+腹腔出血)/总例数×100%。③比较两组局部复发与远处转移发生情况, 对患者进行为期2 年随访, 统计两组局部复发与远处转移情况, 局部复发率=局部复发例数/总例数×100%, 远处转移率=远处转移例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术持续时间长于对照组, 切口长度、术后排气时间和住院时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数切口长度(cm)术中出血量(ml) 手术持续时间(min) 术后排气时间(h)住院时间(d)对照组3019.24±2.64137.56±34.54145.23±27.45 62.12±12.2410.07±2.11观察组30 5.42±1.07a 55.01±15.27a 198.76±24.59a25.01±7.89a 6.44±1.09a t 26.57311.9737.95613.9588.372 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组局部复发与远处转移情况比较 术后2 年,两组患者局部复发率与远处转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组局部复发与远处转移情况比较［n(%)］

3 讨论

结肠癌临床发病率及死亡率均较高, 手术操作可将系膜完整切除, 通过对血管根部进行结扎的方式可使淋巴结获得彻底清扫, 有助于肿瘤病灶得到最大限度地切除, 从而可显著降低肿瘤复发率及远处转移率［5,6］。

开腹手术在结肠癌治疗中积累了丰富的经验, 而且技术成熟, 操作过程中能够在直视状态下将肿瘤病灶切除, 术野清晰, 有助于准确定位肿瘤病灶, 保证病灶切除的彻底性。但是结肠在腹腔内广泛分布, 为了获取清晰术野需要作大切口, 可导致患者腹壁严重受创, 而且手术操作过程中腹腔内脏器在空气中长时间暴露也会造成感染风险显著增加, 影响术后切口愈合,由于切口较长, 术中出血量较多, 可导致术后并发症发生风险增加［7,8］。

腹腔镜右半结肠切除术对术野清晰度有着更高的要求, 操作难度相对更大, 对操作人员的操作技能和水平要求更高, 术中必须保证淋巴结清扫彻底, 同时还需要注意对结肠癌供血血管根部实施结扎操作, 除此之外, 为了保证手术操作的安全性, 还必须注意保护脾脏及腹膜后脏器等邻近器官, 防止由于不当操作引发大出血等严重并发症［9,10］。

此次研究中, 观察组手术持续时间长于对照组,切口长度、术后排气时间和住院时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2 年, 两组患者局部复发率与远处转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组术后并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因, 腹腔镜手术属于微创手术, 能够减少腹腔内脏器在空气中暴露的面积并可缩短暴露时间, 因此可显著降低术后并发症发生风险, 而且还能够通过局部视野放大的方式避免遗漏微小病灶, 操作灵活性及安全性均较高, 能够保证手术切除效果［11］。腹腔镜所用器械和技术等能够对血管裸化实施精细操作, 有助于显著提高淋巴结清扫效果, 手术过程中可通过锐性分离脏壁层间隙的方式完整切除肠系膜, 于根部对暴露血管进行充分的结扎及切断等操作, 可最大程度地降低手术过程中肿瘤细胞的播散以及种植风险, 对于降低术后肿瘤复发率有重要意义［12］。

综上所述, 予以结肠癌患者腹腔镜右半结肠切除术对于优化手术指标有重要意义, 可显著降低术后并发症发生率、远期局部复发率以及转移率, 缩短术后康复时间, 能够取得与开腹手术相似的远期治疗效果,临床应用的有效性与安全性均能够得到保证, 预后较好, 值得应用。