姜 静 沈科展 陈 帅 陈 珠 林胜友

1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学杭州临床医学院，浙江杭州 310053；3.浙江省兰溪市中医院肿瘤科，浙江兰溪 321100；4.浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院肿瘤科，浙江杭州 310007

肿瘤相关性失眠（cancer-related insomnia，CRI）又称肿瘤相关性睡眠障碍、癌因性失眠，是指发生在肿瘤患者中的睡眠障碍，继发于肿瘤疾病且与肿瘤疾病本身相关或与肿瘤治疗相关的失眠，包括入睡困难、寐浅易醒、反复起夜、醒后难复寐、多梦早醒等[1]。这些睡眠问题在部分肿瘤患者中长期存在，甚至在治疗结束后的较长时间内持续困扰着肿瘤患者的生活[2]。调查发现将近80%的肿瘤患者在诊治及随访的十年间会出现失眠症状[3]。研究显示，肿瘤相关性失眠发病率高达49.4%，失眠严重度指数>7，且64%的肿瘤相关性失眠患者经长达一年的西医治疗后仍无法缓解[4]。相比于西医的镇静催眠药物，中医药随证加减、全面调理、作用和缓且毒副反应小等特点在治疗肿瘤相关性失眠上有一定的优势，我国肿瘤患者出现失眠症状时更倾向寻求于中医药治疗[5]。

林胜友主任中医师系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证30余年，致力于中医药防治肿瘤及其相关疾病和抗肿瘤治疗增效减毒作用的临床研究[6]，对中药治疗肿瘤相关性失眠有较为独到的个人见解。林师基于李东垣先生的“阴火论”结合肿瘤患者临床不同阶段的发病特点，从脾辨治肿瘤相关性失眠，以“虚”“火”两方面论治，临床疗效显著。笔者通过临床跟诊学习，现整理、总结林师应用中医药治疗肿瘤相关性失眠的临床诊疗经验，以期为现代中医临床诊疗提供新思路。

1 基于“阴火论”之病因病机阐释

“阴火论”由金元时期名医李东垣先生首创，其结合阴阳学说与临床实践，独具匠心地认为“脾胃气虚，阴火始生”[7]。脾胃气虚而生内热有别于《内经》中的阴虚内热。其《脾胃论》[8]如是说：“是以检讨《素问》《难经》《黄帝针经》中说，脾胃之源不足，乃阳气不足，阴气有余……火胜则乘其土位，此所以病也”。李东垣先生认识到饮食劳倦，七情内伤等因素所致的脾胃亏虚、中气不足、气血阴阳逆乱、脏腑功能失衡易发展为热中证，其主要病机是脾胃虚弱、阳气虚浮，阴火上冲。李东垣先生遂衍化出其学术特色“阴火论”，治则重视顾护脾胃，滋养后天之本。

肿瘤相关性失眠在祖国医学中未见其病名，现代医家将其归属于中医学“不寐”范畴[9]。人之寤寐，由心神所主，阴阳相交是寤寐的基础。《灵枢大惑论》[10]曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。由此后世医家认为“阴阳失交”为失眠的总病机[11]。临床所见肿瘤相关性失眠与肿瘤疾病本身及抗肿瘤治疗过程息息相关，林师在中医不寐病症的认识基础上，结合肿瘤疾病发生发展及疾病诊治过程中的病症特征，认为肿瘤相关性失眠较之普通失眠的病因病机更为复杂。林师指出，应根据患者肿瘤疾病变化不同阶段的疾病特点，辨病、辨证相结合论治。

肿瘤发病是以正气亏虚，实邪内生，虚实夹杂为病机特点。基于疾病本质，林师认为肿瘤相关性失眠病机总属脾胃（正气）亏虚，阴阳失衡，其病位虽在心，但与脾、肝、肾密切相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。脾胃作为全身气血化生之源和运转之枢纽的关键，久病导致后天之本日渐式微[12]，《脾胃论》[13]云：“脾胃不足，荣气下流，而乘于肾，肾间受脾胃下流的湿气，闭塞其下，气化不利，逆而上冲，便为阴火”。脾胃气虚之肿瘤相关性失眠多见于肿瘤术后、长期抗肿瘤治疗（放化疗、靶向、免疫治疗等）后，证者可见食少纳呆或完谷不化，进食后欲睡，神疲乏力，而夜间辗转反侧，难以入眠，或夜间烘热而醒等症状。此为脾胃虚弱致的“阴火”内生影响患者夜寐，而导致患者生活作息紊乱，阴阳失衡，气虚失运，影响中焦脾胃运化，脾虚之“阴火”增盛进一步影响夜寐不安的恶性循环。

“阴火”因中焦脾胃气虚而起[14]，单纯的“阴火”之证长此以往可发展为心脾两虚、脾虚肝郁、脾肾两虚等诸证。心脾两虚者，中焦运化不足，气血匮乏，阴火内扰心神，则心失所养，阴血耗竭，心神不宁，多梦眠浅。脾虚肝郁者，因脾胃亏虚，土虚木乘，引发心急易怒、焦虑抑郁，虽非阴火之咎，但此类肝郁化火之实火多因虚致实。脾肾两虚者，“阴火”久病耗竭肾气，肾失固摄，而见夜尿频频，五更泄泻等影响睡眠；甚者耗伤肾阴，出现夜寐潮热盗汗，躁动不安，辗转难眠等阴虚火旺之证，此虽病在下焦，皆因中焦脾胃亏虚而起。

2 从脾论治肿瘤相关性失眠

林师注重“治病求其本”，治疗当从临床辨证出发，基于患者脏腑寒热虚实，对证用药以治其本。林师强调辨证首先分清虚实，二辨病位，明确病变脏腑，三辨明病因病性，对于肿瘤相关性失眠证属脾胃气虚型以及其变证者，应从中焦“枢纽”入手，把控药味之寒热温凉，兼加安神类中药以治其标，辨证与辨病相结合，标本同治，以达其效。经长期的临案辨证，林师基于“阴火论”结合肿瘤患者临床不同阶段的发病特点，提出肿瘤相关性失眠从脾出发，以“虚”“火”两方面辨证论治。肿瘤患者以“脾虚”为本病病证基础，可发展为脾肺气虚证、脾虚肝郁证、脾肾两虚证；基于“阴火”演变之“火”，可再分虚实之细别，“虚火”则辨为（肝肾）阴虚火旺证、心肾不交证，“实火”常见肝火扰心证。在治法治则方面，林师提出“虚”则补其不足，如补益脾胃、补脾益肺、温肾健脾；“火”则泻其有余、增益虚损，如滋阴清热、疏肝清热等。

林师根据肿瘤疾病本虚标实，虚实夹杂之疾病特点，结合肿瘤不同阶段疾病治疗所致病证表现，临床发现肿瘤相关性失眠多见于肿瘤术后或是长期放化疗、靶向治疗等所致的脾胃气虚，中焦运化无力，则谷气难以化生精微而充养周身，阴阳失和，阴火内生。林师认为，此为因虚致实，而阴火又为实中之虚，辨证用药可循治疗“阴火”之规矩，但不应拘泥于“阴火”之见，需把握刻下之主证，统筹兼证与变证。

肿瘤相关性失眠患者因睡眠质量低下常伴焦虑、抑郁等情绪，此为土虚木乘，除应用疏肝解郁的中药外，林师常结合肿瘤相关性失眠多虚、多火的特点，在补益中焦脾土时应补而调之，注重补而不滞，以疏为用，以防“气有余便是火”，甚则“气郁化火”扰乱心神，加重失眠，形成恶性循环。应用药物干预同时林师对于患者进行心理疏导、健康宣教，嘱之以积极向上的心态及规律合理的作息改善生活质量。

3 用药特色

肿瘤相关性失眠具有复杂性、长期性、反复难治性等特点，患者病证可因治疗变化而改变，林师总结这类患者的临证特点，基于“阴火论”从脾论治，根据肿瘤患者病情不同阶段病证特点灵活辨证，随证而治，精准用药。

3.1 补益中气、甘温除热

基于“阴火论”的中医辨证理论体系，林师重视补益脾胃，肿瘤术后及肿瘤病程日久的患者，尤以正气亏虚、脾胃虚弱为主证者，脾虚气血运化乏源、“阴火”内生，心血不足、心神失养发为不寐，治疗上以益气健脾为根本，促进气血生化运行，气血充沛，心神得以濡养，各脏腑功能恢复，阴阳平衡，夜寐则安。林师临床常用补中益气汤或归脾汤加减，人参、黄芪、白术、炙甘草四药为补中益气汤（《内外伤辨惑论》）与归脾汤（《济生方》）共同药物，此四药以补益脾气见长。林师临证多以党参15～30 g补中益气，黄芪15～30 g加强补气之功，白术15～30 g益气健脾，炙甘草6 g健脾温中。

肿瘤久病及多重攻邪手段致使“阴虚”之证亦常见，林师认为临证需明确“阴火”与“阴虚”，两者引起的“虚热”症见不同。若患者纳差、便溏等脾虚症状明显，加之午后蒸蒸而热，夜寐入眠困难者乃“阴火”所致；若患者口干多饮等阴虚症状明显，昼夜潮热汗出，夜间明显者，此为阴虚内热，则用以滋阴清火之知母、炙鳖甲；若阴虚内热因阴火而发，仍需辨明刻下之证，不可拘泥于补气健脾而消“阴火”，而犯“气有余便是火”之忌。

3.2 清心养肝，补血安神

林师将酸枣仁、远志、合欢皮、灯心草此四味药安神类药物组合以症治之[15]。在甘温除热、补中益气之法的基础上合用，助养心神以安眠。临床见中焦脾胃气虚，化生不足，阴火内扰所致心阴亏虚，心神失养者，常用酸枣仁9～30 g养心肝之阴血，远志9～15 g安神定志，合欢皮15～30 g疏肝理气，心火炽盛者如夜寐噩梦频频，甚则惊醒，舌尖芒刺者，可加灯心草3 g清心助眠，主清心之实火以助眠。四药配伍，寒温并用，升降相调，补泻兼施，平衡阴阳，既清心除烦、疏肝解郁，又滋养肝肾、交通心神，调畅三焦，结合甘温除热，补中益气之法，以降阴火，达宁心安神之效。

3.3 随证化裁药用

3.3.1 脾虚及肾证 肿瘤久病、久治患者，脾胃久虚，运化失司，水谷精微生化乏源，脾虚及肾。林师常以缩泉丸化裁方乌药、山药、益智仁温补脾肾，此三味注重先后天之本同补，调补中下二焦之气。林师常以乌药30 g温补脾肾，其性味虽辛温，但药势位于中下焦且辛窜之力弱，另以山药30 g、益智仁15～30 g补气收涩、固摄脾肾，三药可有缩小便以实大便之功，脾肾阳虚兼见大便稀溏者尤宜；脾肾阳虚之“五更泻”者，以缩泉丸合四神丸加减以益脾肾之阳。

3.3.2 肾精亏虚证 老年肿瘤患者，正气亏虚已久，脾虚及肾，肾精不固而致腰膝酸软，遗精滑精，且老年男性肿瘤患者多有前列腺增生，夜尿频数而影响睡眠质量。林师临床应用覆盆子15～30 g、金樱子30 g补肾固精缩尿，两药均入肾、膀胱经，两药合用，功专固敛，药效功倍，患者夜尿缓解，夜寐得安。

3.3.3 肾阴亏虚证 乳腺癌、前列腺癌及卵巢癌等内分泌治疗后常证见肝肾不足，肾阴亏虚，甚则虚火上炎，治以滋肾清热，方用六味地黄丸加减。林师认为肿瘤患者体质多虚，脾胃功能较弱，故临床常重用熟地黄30 g、山药15 g、山茱萸12～15 g，取其滋养肝肾、益气健脾之效；牡丹皮6～9 g清虚热效佳，且能制约山茱萸的热性，使其温而不热；泽泻6～9 g、茯苓9～15 g行水祛湿易伤脾胃及肝肾之阴，故临床常视患者脾胃功能强弱而择用。此六味药滋阴降火，使肝肾阴精得充，阴以制阳，虚火得清，心神以安，失眠则愈。虚火上炎甚者，加知母、黄柏，为知柏地黄丸方，清泻之力更甚。

3.3.4 心肾不交证 林师认为长期抗肿瘤化疗、靶向治疗过程中正气因“药毒”而受损，脾肾先后亏虚，肾阳虚损，肾水不能上济心火，心火日渐偏亢，心火亢盛不能下达于肾，心肾不交，上扰心神，发为不寐。临床常见患者心烦难眠，梦多烦扰，四肢不温等症状，辨为心肾不交证，治则清心温肾，交通心肾。黄连、肉桂相使为用，即是交泰丸一方，寒热并用，阴阳交互，常予黄连6～9 g、肉桂2～3 g，黄连清心火以使心阳下达肾水，肉桂壮肾阳鼓舞肾水上承于心，去性存用，上下既济，心肾相交，调神定志。

3.3.5 脾虚肝郁证 林师临床观察发现，肿瘤患者在久病久治过程中[16]，因肿瘤病情变化或是疾病诊治不顺利等因素易出现情志失调，肝气不舒，甚则肝郁化火，热扰心神，治则疏肝泻火，清心除烦。症轻者脾虚肝郁，予逍遥散化裁；肝郁而致肝郁气滞之证，如胁肋及周身胀痛者，柴胡疏肝散临证加减；若证见肝郁化火，用之栀子苦寒清降，清泻三焦之火，对于夜寐口苦者，立起沉疴；兼见小便不利，色黄量少，则加金钱草或广金钱草，甚者两药共用，以清肝火，利水道，使邪有出路，以助清火之功。

3.3.6 胃气上逆证 化疗药毒耗伤脾胃，脾胃虚弱，气机运化失司，升降失常，胃气上逆而见夜寐平卧而咳，伴泛酸，西医所谓胃食管反流征，因胃酸刺激所致反复性咳嗽而失眠，甚者无法平卧。林师认为此胃气上逆因虚所致，“胃不和则卧不安”，常予乌贝散方制酸降逆，和胃助眠。

4 病案举隅

卢某，女，62岁，2022年4月20日初诊。患者于2020年6月29日体检发现右肺磨玻璃结节，CT提示：右肺下叶基底段占位，周围型肺癌考虑，7月4日当地医院行“胸腔镜下右肺癌根治术”。术后病理提示：（右肺下叶切除标本）中分化浸润性腺癌，大小15 mm×12 mm×8 mm，切缘阴性，未累犯脏层胸膜及支气管，未侵犯神经，淋巴结（1/20）。西医诊断：肺癌（pT1bN1M0，ⅡB期），术后行4周期含铂双药方案化疗。患者既往有慢性萎缩性胃炎伴糜烂5年余。化疗结束后患者开始出现失眠，近日失眠加重遂来就诊。刻诊：患者自诉近来夜寐难入睡，易醒，醒后难复寐，神疲乏力，进食后困乏昏沉明显，晨起流清涕，下腹隐痛下坠感（与排便无关），口腔溃疡，夜间轻度口干，时有腰酸，大便偏烂多次，小便自觉热感，胃纳可，舌淡红芒刺隐现苔薄脉沉细。中医诊断：不寐。证型：脾胃气虚，虚火上炎证。治以益气健脾，清心安神，方用补中益气汤加减：黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，陈皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，当归9 g，甘草6 g，酸枣仁15 g，制远志15 g，人中白15 g，水牛角15 g，淡竹叶9 g，紫草6 g，杜仲30 g，山柰6 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2022年5月4日二诊，患者服药2周后自诉夜寐难入睡较前好转，夜寐易醒同前，但醒后可复寐，神疲乏力好转，进食后困乏昏沉感减轻，晨起流涕明显好转，下腹隐痛下坠感减轻，口腔溃疡已愈，二便自调，腰酸好转，舌淡红苔薄脉沉细。患者诸症改善，因脾胃气虚之证犹在，效不更方，予原方加减，去人中白、水牛角、淡竹叶、紫草四药，黄芪、党参增至30 g，山柰加至9 g行气助运、温中止痛。上方随症加减服用2月余，患者夜寐安，其余不适症状均较前改善。

按语：该案患者为老年女性，既往慢性萎缩性胃炎病史，平素脾胃运化功能不足，加之肺癌术后耗伤元气，长时间辅助化疗后脾胃功能严重受损，运化失常，受纳不佳，水谷精微无法吸收转化为气血精液，气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，阴火炽盛上炎，扰乱心神，发为不寐。患者神疲乏力，饮食后明显，实乃脾虚不运之证。阴火上炎，发为口疮；阴火下引小肠，则有小便自觉热感；脾虚气陷，则感下腹重坠；大便偏烂多次乃脾胃气虚运化乏力；晨起流清涕因脾胃气虚，气虚不固，营卫失调所致；口干饮少乃脾胃气虚，津液难以上承，兼见脾胃虚寒，故见渴不多饮。舌淡红脉沉细，是为脾胃虚弱的舌脉证见，舌体芒刺隐现，则为虚火内生之象。林师以补中益气汤为主方加减益气健脾，清心安神，补中益气汤是体现李东垣“甘温除热”思想的代表方剂。黄芪、党参、白术是其补气健脾的基础。患者初诊时不寐之症发之较甚，方中加入酸枣仁养心安神，远志交通心肾、宁心安神，助枣仁安神之效；人中白、水牛角、淡竹叶、紫草乃林师治疗口腔溃疡之验方，四药清热解毒，凉血消疮；患者年事高加之脾胃气虚日久损及肾气，杜仲益肾强筋壮骨，为肾虚腰酸腰痛之要药；山柰温行气助运，温中止痛。全方配伍重在益气健脾，清心安神之效，病证结合，诸药合用疗效更佳。纵观全程，对于本例脾胃气虚型肿瘤相关性失眠的辨治重点在于温补脾土，把握“补益中气，甘温除热”的治疗原则。

5 小结

林师基于“阴火论”结合肿瘤患者临床不同阶段的发病特点，从脾出发，以“虚”“火”两方面论治肿瘤相关性失眠。总览疾病全局，林师从中医辨治不寐病症的法度，基于肿瘤患者总体脾胃（正气）亏虚为本，虚、火夹杂变化的临证特点，认为其病机关键在于“脾胃气虚，阴火内扰”，以“甘温除热，补益中气”为治则，佐以宁心安神，以补中益气为组方基础，随证加减，同时兼顾治疗肿瘤疾病过程中出现的各类兼证、变证，治疗肿瘤相关性失眠临床疗效显著，值得学习、继承和挖掘。