王言哲 沈秋生 邵燕 王燕 周耀中 王磊 吴栋刚 温沐秋 陆建华

随着社会经济的发展,越来越多的心血管危险因素不断出现,心血管疾病已成为威胁人类生命健康最主要的疾病之一,心房颤动的患病人群也逐年增加[1]。中医将阵发性房颤归为“怔忡”“心悸”的病证范畴,该病的主要病位在心,与肝、脾、肾密切相关。机体气血亏虚,心阳衰弱,无力推动血行,导致气滞血瘀,瘀阻脉络,心失所养[2];或肾阴亏虚,阴精无法上济于心,心不制火,心肾不交;若肝失疏泄,气机紊乱,心气不畅,气血瘀滞;若肾阳亏虚,无以温煦心阳,内生寒阴,导致心脉凝滞[3];或脾胃气虚,无力生化津液,气血亏虚,宗气不足,心气血停滞,均可引发本病[4]。顾宁教授认为阵发性房颤虚实夹杂,不仅气虚阴亏的虚证,还伴有痰瘀内停的实证[5]。张艳教授[6]认为房颤的根本病机多为气阴两虚,久而成瘀,治疗当以益气养阴,活血养血为主要治疗原则。笔者基于数年临床阵发性房颤的诊治经验,认为该病的病机以气虚血瘀为主,治疗当以补气祛瘀为主要原则,故对56例阵发性房颤消融术后气虚血瘀证患者在常规治疗的基础上,联合化瘀通络方与电子艾灸治疗,取得理想治疗效果。结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年3月～2022年12月在常熟市中医院(常熟市新区医院)就诊的120例阵发性房颤患者,使用随机数字表法分为2组,各有60例。对照组脱落4例(1例主动退出,1例发生严重不良反应需终止治疗,1例未按治疗方案服药,1例新增其他需要治疗的病变),剩余56例中男性27例,女性29例,年龄37～75岁,平均(59.20±6.35)岁,病程0.3～4年,平均(2.04±0.49)年,体质指数(24.08±2.10)kg/m2。治疗组中脱落4例(1例发生严重并发症需终止治疗,1例未按治疗方案服药,2例失访),剩余56例中男性24例,女性32例,年龄38～74岁,平均(59.04±6.47)岁,病程0.4～4年,平均(2.16±0.57)年,体质指数(24.22±2.18)kg/m2。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经常熟市中医院(常熟市新区医院)伦理委员会批准(批准号:20200108A)。

1.2 纳入标准

(1)患者经主治医师会诊,确诊为阵发性房颤,满足2019年版《AHA/ACC/HRS指南:房颤患者的管理(更新版)》中阵发性房颤的诊断标准[7];(2)满足《心房颤动中医证候及用药规律文献研究》中气虚血瘀证的诊断标准[8],主症为心悸、心痛、胸闷,次症为面色苍白、唇甲色紫、失眠多梦、健忘,舌淡、紫暗有瘀斑,脉细弱;(3)顺利进行阵发性房颤导管消融术,术后无明显并发症发生;(4)患者详细阅读并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)心肌病、肺心病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病等器质性心脏病变引起的阵发性房颤;(2)电解质紊乱、药物、甲亢等其他因素引起的阵发性房颤;(3)恶性心律失常、预激综合征、传导阻滞、病窦综合征等病变;(4)易过敏体质;(5)心、肺、肾、肝等主要器官功能不全;(6)精神异常,语言、认知功能障碍;(7)参与其他临床研究;(8)心肌梗死、脑梗死病史;(9)心脏手术治疗史。

1.4 脱落标准

(1)发生严重并发症或不良反应需终止治疗;(2)主动退出或失访;(3)未按治疗方案服药;(4)新增其他需要治疗的病变。

1.5 分组与治疗

对照组:术后给予西医常规治疗,口服普罗帕酮片(上海上药信谊药厂有限公司,50 mg/片,生产批号:20200108、20210107、20220209),每日3次,每次口服3片;口服利伐沙班片(杭州朱养心药业有限公司,10 mg/片,生产批号:20191208、20200901、20210716、20220512),每日1次,每次15 mg,连续治疗8周。

治疗组:在对照组基础上,运用化瘀通络方联合电子艾灸治疗,化瘀通络方组成:黄芪30 g、当归15 g、熟地黄15 g、丹参20 g、五味子6 g、白术20 g、川芎20 g、炙甘草10 g。随症加减:失眠者加酸枣仁15 g、柏子仁10 g;纳呆腹胀者,加厚朴10 g、枳壳15 g;四肢欠温者,加干姜6 g、附子6 g。汤药由常熟市中医院(常熟市新区医院)煎药房统一煎制,每剂取浓汁200 mL,分装成2个真空袋,患者于早晚各温服一次,连续治疗8周。

电子艾灸选取神门、内关、心俞、太渊为主穴,常规清洁消毒局部皮肤,患者取仰卧位或俯卧位,充分暴露相关部位,使用电子灸治疗仪(祥和中医器械有限公司DAJ-10型),将艾灸片置于灸头上,灸头专用松紧带固定于主穴,灸头通过导线连接电子灸治疗仪,调节温度为45℃,时间持续30分钟,以温热适宜、皮肤微红为度,隔日治疗1次,连续治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》中症状量化分级标准[9],对气虚血瘀证进行分级评分,按照无、轻、中、重四个等级分别记为0、1、2、3分,各症状评分总和为证候积分,拟定:(1)临床控制,症状体征完全消失,证候积分降低≥95%;(2)显效,症状体征显著减轻,70%≤证候积分降低<95%;(3)有效,症状体征减轻,30%≤证候积分降低<70%;(4)无效,症状体征无明显改变,证候积分降低<30%;总有效率=(56-无效例数)/56×100%。

1.6.2 心脏超声指标 在就诊时(治疗前)和治疗后8周后(治疗后),患者在我院的心电图检验科进行动态心电图检查,在静息30分钟后检查,运用超声诊断仪(大为医疗DW-T6型)检测患者的心房的结构和功能的变化,记录左心房前后径(left atrial anteriorposterior diameter,LA-ap)、左心房电机械传导时间(left atrial electromechanical conduction time,LAEMT)、右心房储器期应变(right atrial reservoir strain,RASr)的水平,由5年以上诊治经验的同组心电图医师进行检查,选取3个完整心动周期,取3次检测的平均值作为最终数据。

1.6.3 房颤指标 在就诊时(治疗前)和治疗后8周后(治疗后),运用24小时心电图仪(艾瑞康ECG-3C型)测定患者主要房颤症状指标的变化,记录房颤发作次数、总心搏数、最长持续时间,由主治医师指导进行佩戴,24小时内静止剧烈活动或劳作,检测完毕后由同一统计医师进行数据统计处理。

1.6.4 血液指标 在就诊时(治疗前)和治疗后8周后(治疗后),患者在晨起空腹时进入我院血液检验科进行静脉血标本采集,运用流式细胞仪(美国贝克曼DxFLEX型)测定血液中淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞的水平,在全自动生化分析仪(盛世东唐 DT-380型)上运用化学沉淀法检测高密度脂蛋白胆固醇的水平,检测两组治疗前后中性粒细胞/淋巴细胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇(monocyte/HDL-C ratio,MHR)水平,由同一统计医师通过内网记录全部患者的检验结果并进行数据处理。

1.6.5 生活质量 在就诊时(治疗前)和治疗后8周后(治疗后),运用房颤患者生活质量量表(atrial fibrillation effect on quality-of-life,AFEQT)对患者的治疗前后的生活质量进行评估[10],该量表为自评量表,由患者独立完成,根据自身近1周的生活状态进行评分,共包括治疗满意度、治疗焦虑、日常活动、症状共四个领域20个问题,AFEQT评分=100-[(总得分-回答问题数)×100/(回答问题数×6)],分值越低代表生活质量越差,全部患者均全部完成问卷,并上缴由同一统计医师进行评分统计并记录。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

患者在治疗8周后,治疗组的总有效率94.64%明显高于对照组的82.14%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组阵发性房颤气虚血瘀证患者临床疗效比较(例)

2.2 心脏超声指标比较

治疗前两组的LA-ap、LAEMT、RASr无明显差异(P>0.05);治疗后两组的LA-ap、LAEMT显著降低,RASr显著升高(P<0.05);治疗后治疗组的LA-ap、LAEMT低于对照组,RASr高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组阵发性房颤气虚血瘀证患者心脏超声指标比较

2.3 房颤指标比较

治疗前两组的房颤发作次数、总心搏数、最长持续时间无明显差异(P>0.05);治疗后两组的房颤发作次数、总心搏数、最长持续时间明显低于治疗前,且治疗组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组阵发性房颤气虚血瘀证患者房颤指标比较

2.4 血清指标比较

治疗前两组的NLR、MHR无明显差异(P>0.05);治疗后两组的NLR、MHR低于治疗前,且治疗组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组阵发性房颤气虚血瘀证患者的血清指标比较

2.5 生活质量比较

治疗前两组的AFEQT及各项评分无明显差异(P>0.05);治疗后两组的AFEQT及各项评分均显著升高,治疗组较对照组升高更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组阵发性房颤气虚血瘀证患者的AFEQT评分比较分)

3 讨论

阵发性房颤是成人常见的心率失常病变之一,属于房颤的早期阶段,发病较为隐匿,若不及时控制可转变为持续性房颤,增加心力衰竭、脑卒中的风险[11]。阵发性房颤与年龄、遗传、性别、高血压、肥胖、久坐、吸烟、慢阻肺等因素有关[12]。近年来随着医疗技术的不断进步,导管射频消融术已成为临床治疗阵发性房颤的主要治疗手段,但有部分患者在消融术后仍然存在心悸、乏力等症状,且存在复发几率[13]。

《丹溪心法》中所述“心血虚,神气不守导致惊悸”,指出心血源于脾,气血化生不足,心血失养,可导致惊惕不安[14]。心气虚无力推动血行,瘀血阻滞,心失所养,气血不畅,气机升降不调,进一步加重气虚,如此反复,心气越虚,瘀血越甚[15]。瘀血内扰心神,心中悸动;气血运行不畅,肢体荣养亏虚,则发为乏力、气短、面色苍白;面目失养,发为眩晕;瘀血滞于胸胁,胸胁刺痛,瘀血日久化热,扰动心神,可发为失眠、心神不安[16]。

本研究选用化瘀通络方治疗,以黄芪、丹参作为君药,黄芪能健脾益气,升阳固表;丹参能活血祛瘀,清心除烦,安神;当归、五味子用作臣药,当归活血补血;五味子收涩固表;其余药用作佐使药,川芎活血行气,载药上行;白术健脾益气,助运化;炙甘草补益心脾,调和诸药;熟地黄滋阴补肾。全方合用共同发挥健脾益气、滋阴补肾、活血祛瘀、行气止痛之效。

电子艾灸是根据中医艾灸原理,结合现代超临界、微电子、磁疗等技术实现控时控温、定向导入、透皮吸收等功效,提高艾灸治疗效果,具有安全、环保、简便、能量化的功效。本研究选取神门、内关、心俞、太渊为主穴,能发挥活血祛瘀、温经通脉之效,可改善心脏传导功能,抗心律失常。

本研究中,治疗组患者总有效率获得显著提高,且治疗组患者治疗后LA-ap、LAEMT低于对照组,RASr高于对照组,房颤发作次数、总心搏数、最长持续时间明显低于对照组。结果提示,化瘀通络方联合电子艾灸可提高阵发性房颤消融术后气虚血瘀证的疗效,显著降低患者房颤症状,改善心房功能,改善心房结构改变。

氧化应激及炎症反应是导致心房肌纤维化及房颤的重要原因之一,NLR能有效反映机体氧化应激反应程度及炎症状态,与阵发性房颤患者预后密切相关[17]。单核细胞是炎症反应的主要组成部分,能诱导多种炎症因子的分泌,参与炎症状态,HDL-C具有抗炎,抗氧化作用,能阻止单核细胞迁移,MHR与阵发性房颤的病情严重程度密切相关[18]。本研究结果显示,治疗后治疗组的NLR、MHR低于对照组,提示联合疗法可能通过进一步减轻炎症及氧化应激反应,对阵发性房颤患者消融术后发挥治疗效果。本研究中,通过加用化瘀通络方联合电子艾灸治疗,患者的AFEQT及各项评分得到了显著提高,提示患者在生活质量上得到获益。

综上所述,化瘀通络方联合电子艾灸可提高阵发性房颤消融术后气虚血瘀证的疗效,进一步减轻房颤症状,提高患者的生活质量,可能与减轻炎症和氧化应激反应有关。