柳红良 王少丽 邓建梅 邓高振

在金元四大家之一李东垣所著《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等著作中,“阴火”这一词汇出现的频率多达40余次[1],可以说,“阴火”是最能体现李东垣学术思想的重要理法概念之一。但“阴火”在《黄帝内经》众多“火”的概念中却均未提及。古人讲究凡事必先正名,“阴火”实质到底是什么,这引发了后世医家的颇多争议。有支持“阴虚发热”之言,亦有“相火”论说者,甚至有“阴火非火”之说[2]。李东垣《内外伤辨惑论·序》中记载“仆幼自受《难》《素》于易水张元素先生,讲诵既久,稍有所得;中年以来,更事颇多”,亦在《脾胃论》中专门列出“内经、仲景所说脾胃”的章节,由此可见,李东垣立论的理论基础是中医经典。因此,笔者基于《黄帝内经》与《伤寒论》六经体系的角度,试从中医经典的角度来探析李东垣“阴火”理论的理法思维与方证规律。

1 “阴火”的概念,即《黄帝内经》“病起于阴者”

李东垣熟谙经典,既然抛开《黄帝内经》众多“火”的概念,在火字前冠以“阴”字,则说明“阴火”一定有其特殊内涵,而且经典中已有“火”的概念不足以表达其本质内涵。《素问·阴阳应象大论篇》言:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”李东垣既言“阴火”,那么,是否存在“阳火”呢?在其著作中,还有三处提到了“阳火”,其中除了一处是和“阴水”相对而言外,其余两处皆指外感之火[3]。由此可见,李东垣的“阴火”概念是相对“阳火”而言的。关于阴火形成的基本原理,《脾胃论·脾胃虚实传变论》言:“夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”然后紧接着便引用《素问·调经论篇》“病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。同时,关于“病起于阴”的论述再参考《灵枢·百病始生》“三部之气各不同,或起于阴或起于阳……喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也”。至此,便可以明确李东垣“阴火”概念的指向,即由于饮食劳倦或情志所伤的内伤之火,而非外感之火。

2 “阴火”理论的生理基础是“少阳春生之气”

关于脾胃运化的生理机制,李东垣引用《黄帝内经》条文作为论据支撑主要体现在两方面:一是,《脾胃论》多个章节,如自序、“脾胃虚实传变论”“饮食劳倦所伤始为热中论”“《内经》、仲景所说脾胃”等都在反复提及《素问·经脉别论篇》言:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋;食气入胃,浊气归心,淫精于脉……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”二是,关于李东垣经典的“胆气春升论”的立论依据[4]亦提及颇多,即《素问·六节脏象论篇》“凡十一脏,取决于胆也”之言。

二者之间的密切关系体现在,脾胃作为仓廪之官,能化糟粕、转味而入出的动力正是李东垣反复提及的“少阳春生之气”,《脾胃论·脾胃虚实传变论》言:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之”,这也是李东垣对“凡十一脏,取决于胆”的注释。若“少阳春生之气”升发不及,则脾胃运化功能便会失常,正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》言“胆气不升,则飧泄肠澼,不一而起”。

综上,“少阳春生之气”是脾胃运化重要的生理基础,若“少阳春生之气”升发正常,则“阴火”不易产生。

3 “阴火上冲”的病理机制

关于阴火的产生原理,李东垣在其论著中多次谈及,其中,“少阳春生之气”升发不及,正是阴火产生重要的病理机制。

《脾胃论·脾胃胜衰论》言“劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之,而生大热……阳气虚则不能上升,而脾胃之气下流,并于肾肝,是有秋冬而无春夏”,《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位……盖阴火上冲则气高,喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行。”《内外伤辨惑论·辨寒热》言“是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间脾胃下流,湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热”等,在上述各个篇章谈论“阴火上冲”时都谈到了一个词——“脾胃之气下流”。可以说,脾胃之气下流与“少阳春生之气”关系非常密切,具体如下:

脾胃作为仓廪之官,劳倦伤脾或脾胃气虚,不能正常发挥“五味出焉”的职能,致使水谷精微得不到很好地运化。若此时“少阳春生之气”不行,其结果便是导致“脾胃之气下流,谷气不得升浮”。为了进一步阐发其理论内涵,李东垣引用《素问·四气调神大论篇》“天明则日月不明,邪害空窍,阳气者闭塞,地气者冒明……阳气不治,阴火乃独炎上”,也就是说,脾胃虚弱,脾不散精,至阴之地不能传化糟粕,转味而入出,轻者便会出现清阳不升,可致脾胃湿热或郁热,即“阳气者闭塞”,正如《素问·调经论篇》言“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”;甚者可导致清阳下陷,郁热滞久而“阳气不治”,即“地气者冒明”,《脾胃论》将其归纳为“湿气闷塞其下,致阴火上冲”,其证候表现如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》言:“盖阴火上冲,则气高而喘,身烦热,为头痛,为渴,而脉洪大。”以上病理过程,便是中焦脾胃“阴火上冲”形成的原理。

综上,“阴火”这个概念是具有理法意义的,它将脾胃的生理病理基础都蕴含在内。阴火的病理机制,李东垣一言以蔽之,“脾胃之气下流,湿气闷塞其下,致阴火上冲”,是《黄帝内经》“病起于阴者”与“阳气者闭塞,地气者冒明”在中焦脾胃的具体表达。

4 论治“阴火”的理法思维与“甘温除大热”不同

对于“阴火”的治疗,李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中将论治“阴火”的理法总纲和盘托出:“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也,复有甘苦大寒之剂,亦非独用也。以火酒二制为之使,引苦甘寒药至顶,而复入于肾肝之下,此所谓升降浮沉之道……泻阴火以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药,接其升药,使不发散于阳分,而令走于九窍也。”李东垣紧接着又在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中将上述经文的理法更加凝练地表述为“当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”,这便是治疗阴火的组方之法——辛甘温为主,佐助用苦。

脾胃虚弱是根本,故处方的基调明确为辛甘温之剂,这也是李东垣在书中反复引用《素问·至真要大论篇》“劳者温之,损者温之”的用意,大忌苦寒之药。其中,李东垣着重强调组方之法中的“辛味”,非辛温燥烈之品,乃为味薄之风药,正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》“脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行……用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者,非正发汗也,为助阳也”,《脾胃论·脾胃盛衰论》又接着言:“阳本根于阴,惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病。”因此,应用味薄之风药的目的不是辛温发汗,而是升发以伸张阳气也。只有阳气不闭塞,行春生之气,助脾运散精,清阳上升,则“阴火”才不容易产生。再者,对甘温之品的把握亦非常重要,对李东垣所有的处方加以分析,黄芪、人参、炒白术加甘草组合是甘温药的代表,而非甘腻之品。而对于“阴火上冲”的病理状态,一定要联想到甘淡之品,如《脾胃论·用药宜禁论》言“阳气不足,阴气有余之病……诸淡食及淡味之药,泻升发以助收敛也”,应用味薄风药的目的是为了伸张阳气以去阴火,若此时脾湿郁滞不通,再酌加淡渗之品通利下窍,便可以更好的达到“泻升发助收敛”的目的。中医经典著作的理论内涵在医理上其实都是相通的,李东垣此意让后世叶天士在《温热论》中用“通阳不在温,而在利小便”表达的更加具体直接,通利渗湿的目的是“通阳”,即佐助辛味“风药”伸张阳气。

若出现“阴火上冲”的病理状态,仅用味薄风药升发阳气是不够的,泻阴火是必然的,方剂中就一定得配伍“苦”味,但不能重用,亦不能独用。这从《脾胃论·随时加减用药法》中便可窥探一二,“于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏……泻阴火之上逆,或以消痞丸合滋肾丸,黄柏、知母,微加肉桂”,言外之意,只能在“正药”中加“苦”。何为正药?辛甘温之剂也,故“苦”乃为佐助之品,不能独用。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中言“脾胃中泻火之亢甚,是先治其标,后治其本也”,故笔者认为泻阴火之法,不能重用,亦不能久用,中病即止,后当调脾胃之根本。

以上便是治疗“阴火”的理法思维,辛甘温为基调,佐用苦味。很显然,这与“甘温除热”的理法是不同的,二者不能混为一谈。“甘温除热”的代表方是著名的补中益气汤[5],那么,“泻阴火”的代表方为何?笔者认为非补脾胃泻阴火升阳汤莫属,从方名便可以直接看出组方理法,即风药升阳气、甘温益脾胃,苦味泻阴火。另外,李东垣其他两首著名方剂,升阳益胃汤、升阳散火汤亦有“泻阴火”的作用[6],但均在苦味泻“阴火”的程度上有所减弱。补中益气汤与补脾胃泻阴火升阳汤在理法上的不同主要体现在三方面:一是,前者“苦”味之品明显减少。二是,前者剂量明显减少,用量只不过区区几钱而已,恰如李东垣言“内伤不足之病,苟误认作外感有余之病,而反泻之,则虚其虚也”。三是,因理法不同,在脉象呈现与用药加减方面皆有区别:“甘温除热”之脉象多呈现为脉弱或脉大,黄芪、人参、甘草三味乃“除烦热之圣药”,遵《素问·至真要大论篇》“劳者温之,损者温之”之法,若伤及元气,脉浮大无根,可合用人参、麦冬、五味子以生脉;而“阴火上冲”之脉象,《脾胃论·君臣佐使法》言“脉弦而数者,此阴气也,风药升阳以发火郁,则脉数峻退矣”或“脉不起”,当用“味薄风药,升发以伸阳气”,再佐“诸苦药皆沉,泻阳气之散浮”,此时若出现“如证退而脉数不退,不洪大而疾有力者”,则要“多减苦药,加生石膏”,若“阴火”重而导致伤阴化燥,可“加生地黄二分,黄柏三分”。

5 “阴火”理论与《伤寒杂病论》厥阴病的方证规律相对应

关于方剂,与“补脾胃泻阴火升阳汤”对应最合理的方剂则是“麻黄升麻汤”,用以治疗“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者”。可以说,《伤寒论》中“咽喉不利”与“泄利不止”的症状是《脾胃论》中“阴火独炎于上”与“胆气不升,则飧泄肠澼”最精准的症状对应。在脉象方面,张仲景表述为“寸脉沉而迟……下部脉不至”,这不恰恰就是李东垣在《脾胃论·君臣佐使法》中记载的“脉不起”吗?基于李东垣“风药”的理法思维,麻黄升麻汤中“麻黄、升麻”较补脾胃泻阴火升阳汤中“羌活、升麻”升发伸阳力量更强,同时,黄芩、知母、生石膏清泻“阴火”的力量丝毫未减。因此,相较而言,麻黄升麻汤对于“阳气者闭塞,地气者冒明”病理状态的治疗明显层次更深一些。另外,《金匮要略·奔豚气病脉证治》中记载的“奔豚汤”,笔者认为亦是治疗“阴火上冲”的方剂,用以治疗“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热”。首先,从症状上来说,“奔豚气上冲胸、往来寒热”与“阴火上冲”的症候类似;其次,奔豚汤亦宗“辛甘温为主,佐助用苦”之法,将李东垣之方与奔豚汤比较来看,升阳散火汤、升阳益胃汤与奔豚汤在组方理法思维方面最为接近。

6 小结

《黄帝内经》“病起于阴者”引申出的“阴火”,应该说是一个广义的概念,涵盖所有的内伤之火,李东垣在其著作中谈论“阴火”时,也提到过“心火”“相火”甚至“冲脉之火”等等概念[7]。但是,在《脾胃论》中探讨的“阴火”,笔者认为是一个相对狭义的概念,特指“脾胃之气下流”。就“阴火”概念的广义、狭义来讲,李东垣将著作定名为《内外伤辨惑论》与《脾胃论》,是有其特定用意的。基于《黄帝内经》与《伤寒论》视角探讨“阴火”的理法思维及方证规律,能够发现“阴火”理论其实涵盖了整个中焦脾胃的生理病理特点,这也是李东垣的“阴火”理论之所以能够辟为治疗脾胃病之蹊径的原因。