岳辉 岳文静 王锐 张莹莹 付锦

医患关系是国内外研究的热点话题，良好的医患关系不仅有助于患者的康复，也有利于提高医生自身的职业满意度。随着经济社会的快速发展，医疗设备的更新换代，患者对于诊疗服务有了更高的需求，与此同时，医患关系紧张日趋严重。研究表明[1]，有37.76%的被调查者认为目前医患关系不和谐，33.20%的被调查者对医患关系不满意。当前导致医患关系矛盾的原因繁杂，对于医学生而言毕业后在这样的复杂矛盾环境中如何与患者有效的沟通及和谐相处是一个极大的挑战[2]。心理弹性被视为个体面对困境、创伤、威胁或其他大型压力时表现出的良好适应状态，因此在应对今后的矛盾关系中提高心理弹性水平是一项关键措施。

1 医学生心理弹性培养的必要性

医学生心理弹性可理解为个体在面对困难、挫折、逆境时所表现出的一种具有灵活性的心理应对策略。心理弹性高的学生适应能力较好，同时具有一定的抗压能力，当遇到困难的时候会根据实际情况进行自我调整。但在当今的教学模式下，很少有相关的课程培养、锻炼医学生的心理弹性，但紧张的医患关系对医学生进入职场提出了更严格的要求。刘俊荣等[3]的研究表明，有25.7% 的医务人员经历过医患冲突，且51.2%的冲突集中在口头争吵，从医院层面的调查显示，2019—2021 年3 年中65.5%的医疗单位发生了医患冲突，说明医院层面的冲突较为普遍，矛盾主要表现在医患的沟通过程中，这也说明对于医患的需求而言，患者需要的不仅是技术上的治疗，更加需要心理层面的宽慰，当前的医疗模式的转变更加提示医学生与患者沟通时需要具备较好的心理素质。现代的医患关系更加注重的是建立良好的医患关系，良好的医患关系会让患者对治疗更加满意，这也让医学生在学习先进的科学的技术时更加注重人文学科的锻炼，促进良好的医患关系的建立[4]。张勇等[5]研究表明，医患冲突主要是由于双方缺乏沟通，而不是由于缺乏知识和技能或对患者的治疗不尽人意。在建立良好的关系时，如何让医生消除不良的情绪是一个迫在眉睫的问题，同时转变对患者粗暴的态度是进一步的要求，对于医学生而言建立良好的心理健康状态，提高心理弹性功能是医学生在走入医院后的一个继续训练的心理能力。

医患关系越来越紧张，医患关系冲突主要集中在缺乏沟通以及医患关系需求的转变。现代的医学模式由原来的生物医学模式转变为生物—心理—社会模式，医者仁心，在这种紧张的医疗关系下，对于医学生生而言更是一个巨大的挑战。心理弹性与适应性呈现为一种正相关，即弹性愈大，个体对外界环境的调控能力愈强，适应性水平愈高。一个具有较高心理弹性水平的个体，具有与外界环境最佳匹配的认知水平、豁求强度、情绪激活、应激方式以及人格特质，可以迅速地调控与适应外界环境，且能够以最有效的途径外化出来[6-7]。此外国外关于医学生招生的白皮书表明，在寻求录取全面发展的学生时，毅力和心理弹性是必须考虑的因素[8]。心理弹性可以使个体在逆境中将消极情绪对个人的影响减少到最小化，使个体的生存适应能力与成长动力放到最大化，将心理弹性加入医学生培养中就显得尤为重要，为医学生应对今后的医疗工作的压力打下良好的心理基础[9]。

2 心理弹性影响因素及目前国内外研究现状

目前研究表明，医学生的心理弹性的重要影响因素与其应对方式、是否担任学生干部以及家庭经济状况有关[10]。积极的应对方式能够帮助医学生对抗压力，而担任一定的学生职务能够给医学生提供一定学习处理压力的机会。良好的家庭经济状况给医学生提供了稳定的社会支持，可以为医学生针对性地提供一定的心理弹性应对的辅导，帮助医学生群体在复杂的医患关系面前形成良好的应对方式。医学生的心理弹性水平处于中等水平，性别、是否独生子女、城乡以及年龄等因素对医学生的心理弹性有重要的影响[11]。李艳等[12]研究表明，医学生心理弹性的培养会非常具有重要的意义，也会对医学生的心理弹性培养起到重要的改变，同时促进医学生群体学着换位思考，提高医学生社会支持水平会改善医学生群体的心理弹性。YK L等[13]的研究表明，医学生群体有较高的压力水平，医学生的感知训练压力缓解了他们的倦怠，对其同情心满意度的恢复力方面发挥了关键作用。通过感知训练，医学生将压力内归因有助于促进积极的应对方式，从而减轻焦虑。Ana C Solis 等人[14]通过Meta 分析研究表明，医学生的心理弹性与性别和年龄有关，与男生相比，女学生在身体健康和心理领域得分较低。这与国内的研究结论一致，认为女性在心理弹性方面要弱于男性，可能与女性更容易罹患情绪障碍有关。Galilee T 等[15]的研究表明，49.4%的医学生会体验到压力，与男性相比，女性表现出更多的不安全依恋感、更高的依恋焦虑、更高的感知压力和较低的恢复力。

国外关于学生心理弹性干预训练的实践研究有如下项目：美国宾夕法尼亚大学心理弹性项目（Penn Resiliency Program，PRP），该项目旨在通过改善人们处理信念和思想的方式来影响其情感和行为结果，从而帮助个体在逆境中变得更有弹性。加拿大心理弹性培训项目（Reaching in Reaching Out，RIRO），项目旨在培训成年人如何树立榜样思维和应对策略，同时增强亲子关系来支持子女的适应能力，掌握“受挫后弹性恢复”的处理技能。国际心理弹性项目（The International Resilience Project，IRP）以15 个情境为素材，旨在研究世界各地的青年如何有效应对其面临的逆境，发展一种具有文化敏感性的干预方案。

通过国内外的文献研究可以得出，医学生群体的心理弹性处于中等偏下的水平[16]，与心理弹性相关的影响因素为社会支持、个人控制、积极的应对方式等。在对医学生心理弹性进行干预的过程中需要考虑建立积极的应对方式，促进医学生保持良好的人际关系，调节个体的不良情绪，并有意识地锻炼医学生的心理，改善学生群体的认知思维，通过模拟医患情景促进医学生心理弹性朝向健康的方向发展。

3 对我国医学生心理弹性培养的初步建议与探讨

目前我国医学院校对医学生的培养关注点侧重于专业知识和临床技能的学习，针对医患沟通问题及医学生和住培生的心理建设问题的培养重视程度明显不足[17]。虽然很多医学院校都开设了关于心理教育的课程，但多为选修课且课时较少，内容枯燥刻板，常常只包含理论知识，而关于如何提高医学生心理弹性的实践课程少之又少，因此医学生很难真正掌握如何提高心理弹性水平。

3.1 加强心理健康建设，提升对医学生的心理弹性培养

加大对心理弹性培养的投入，提高教师对心理弹性的重视，促进医学生的认知的改变。学校要真正重视心理弹性的培养，对心理弹性的认识提高到重要的位置上，了解心理弹性在个体面对压力和困境时扮演的重要作用，发觉个体的内在品质和社会资源，探寻积极的应对策略，促进心身健康发展。让医学生在学习文化知识时就感受到心理弹性的重要，形成良好的心理状态，为将来的临床工作打下一定的基础。加强对医学生心理科普的力度，帮助医学生形成科学的心理观，以认知教育培养正确合理的心理应对方式。同时，以心理学的视角看待问题，促进积极情绪的改善，增强学生的适应性，提高学生的自信心。

心理学家Albert Ellis 的ABC（activating events-beliefsconsequences）理论指出，在事件和行动之间有个重要的中介——信念，个体的情绪和行为结果（C）不是由于某一激发事件（A）直接引发的，而是由于经历这一事件的个体对它的认知和评价所产生的信念（B）所直接引起[18]。ABC 模型被广泛用作心理弹性的理论课程，个人学会发现并寻找不合理的情绪和想法，通过调整对事件的看法从而改变情绪，帮助医学生在逆境中变得更具有心理灵活性。通过形成科学的心理认知观，让医学生群体意识到医患关系的关键并不在于医患矛盾这件事自身的严重性，而是在于个体对这件事情的看法将决定着医患矛盾的最终走向。在这场医患关系的角逐中，医学生不合理的想法、认知可能会导致较为严重的后果，这些思想被什么样的个性影响，值得医学生群体深度思考，这也将再次引发医学生探索如何调整个体心理弹性的强大动力，从而形成从理论到实践的循环。

3.2 改善教学模式，加强教学查房，提升医学生心智化水平

当今医学模式的转变，医学生应更加重视自己心理社会的培养，提升服务的意识，将服务意识与服务医疗治疗双手并抓。当医学生群体在医院实习时，观察学习是医学生学会处理医患关系最直接、最生动形象的学习方式。在实习岗位上，带教老师就是医学生模仿的典型榜样。当医患矛盾处理结束后，带教老师的总结以及与医学生群体的交流讨论，使医学生进一步掌握处理医患关系的窍门。

结合实际，将情感教育融入常规课堂教学，将文化育人和心理教育融入人才培养全过程，提升学生内在保护性因素的培养。在医患关系矛盾冲突的背后，问题的本质是学会如何处理个体的不良情绪，学会化解患者的负能量。学会处理个体不良情绪的能力是一种操作性的能力，难以通过书本教学，更多地需要向身边的榜样学习，学习带教老师的处理方式，学会调整个体的不良情绪。在教学方法上，教师结合实际案例和自己的教学反思，向医学生展示如何应对冲突的医患冲突，使医学生从理性知识理解上升到情感操作技能，并改变个人在面对冲突时的心理应对方式。在教学形式方面，教师旨在为医学生创造更多的机会，从课堂知识拓展到素质培训，开展心理韧性讲座、正念讲习班、心理成长小组、俱乐部活动和生活发现会等专业活动，协助医学生制定职业规划，认识自己、了解自己、接受自己，提高专业能力。同时，培养医学生知行合一的能力，为培养良好的心理韧性奠定坚实基础。

3.3 将网络教学引入医学生心理弹性能力的培养中

随着网络教学的发展、智能化的普及，各大医学院校智能化教育投入了大量资金，购买了先进设备，但在医学生心理弹性的培养领域缺少重视。目前国内有许多放松心身的医学设备，诸如生物反馈仪、放松催眠引导、宣泄室，其通过客观化的指标，评估医学生在心理弹性方面的得分，通过训练可以进一步改善医学生处理个体不良情绪的能力，提高心理弹性能力。除此之外，兴起了大量的智能手机小程序可以让医学生群体接触到如何调整个体心理弹性的资源，诸如冥想星球、正念等，通过训练改善医学生群体的情绪，通过正式的心理咨询师或心理治疗师的沟通引导，改善个体认知，促进人格的改变，在面对压力的情况下采取积极的应对方式。

3.4 在日常学习中引入团体正念认知疗法培养医学生的心理弹性

虽然某些因素会使部分人比其他人更有弹性，但心理弹性是绝大多数人具备的人格特征。心理弹性是任何人都可以学习和发展的行为和思想。相关研究[19]表明，通过培训可以培养医学生的心理弹性能力。AHY H[20]通过将正念结合艺术疗法的研究表明，正念同情艺术疗法能够减少护理人员的职业倦怠，培养心理弹性。研究将正念冥想与艺术疗法相结合，提供了情感宣泄的功能，并提供了团体内部的社会支持，从而帮助护理人员调节了情绪，恢复了心理弹性，提高共情能力，从而恢复生活质量。J Galante 等[21]的研究表明，通过为大学生群体提供正念课程能够提高他们对压力的复原力，能够增强医疗人员的心理弹性，减少压力和焦虑。黄浩等[22]研究表明，通过正念认知培训等措施，可以很大程度地提高医护人员的心理弹性，从而改善医护人员的心理健康水平，减少职业倦怠及心理疲劳。武雅学等[23]的研究表明，正念认知疗法改善了抑郁障碍患者经药物干预后的残留症状，而心理弹性的提升可能是正念认知疗法促进抑郁障碍进一步改善的机制。Frick A 等[24]通过Meta 分析表明，在提高心理弹性方面，正念疗法结合认知疗法的效果要优于单一的正念或认知疗法。因此可以在医学生的日常学习中引入团体正念认知疗法以来培养医学生的心理弹性。

笔者认为可以设计8 周的正念认知课程，每周1 次，第1 周建立关系，了解正念；第2 周练习呼吸空间，体验正念；第3 周觉察压力及其反应；第4 周应用正念应对压力；第5 周觉察情绪及其想法；第6 周培养正念沟通的能力，提升共情能力；第7 周培养正念慈悲心，收获感恩；第8 周，将正念的理念融入生活。8 周的课程预期可以提高医学生的心理弹性，使其学习如何解决临床培训期间遇到的逆境。通过量表评估其培训效果，如采用抑郁症自评量表、焦虑自评量表衡量医学生群体在情绪方面的改善情况，采用应对方式问卷衡量学生态度，采用社会支持量表评估社会支持的改善情况。对于课程能否具有持续的效果，仍需进一步进行实践研究。除了8 周的正念认知课程之外，还可以建立日常正念训练打卡群、读书群等用于培训之外的练习。

综上所述，医学生在毕业后进入社会时，不仅面临医患冲突的压力，还有来自社会和家庭的压力，医学生需要提高应对压力的心理弹性水平。笔者认为，提高学生的心理健康水平，就必须更加重视心理弹性教育，并将各种教学法融入教学实践中。