张碧玉,詹陈菊,郑晓燕,陈赛玉,郑少梅

小儿慢性咳嗽是儿科临床上常见疾病之一,一般指超过4周的咳嗽[1],其特点为发病率高,病程长,症状反复,影响小儿正常生长发育及学习,如临床处理治疗不当容易导致呼吸系统、循环系统等并发症,故小儿慢性咳嗽不容忽视。据外文文献报道,慢性咳嗽病因复杂,约有12%的普通人口受慢性咳嗽的影响,包括学习、生活及睡眠等[2]。我国研究显示,5岁以下社区儿童咳嗽相关疾病负担较重,与儿童年龄、看护人受教育程度、家庭5岁以下儿童数和托幼状态等因素有关[3]。也有研究报道,由于慢性咳嗽至少7%的儿童学习、生活及日常活动受到一定程度的影响,其家人的生活质量也明显下降[4]。总体而言,小儿慢性咳嗽的发病率有逐年上升趋势[5]。西医治疗小儿慢性咳嗽效果仍欠佳,且存在一定的不良反应。小儿推拿在治疗小儿呼吸道疾病方面取得一定的效果。本课题在常规治疗的基础上,使用家属及患儿易接受、安全性高的捏脊疗法联合摩腹疗法辅助治疗小儿慢性咳嗽,希望能提高其治疗的有效率,减轻患儿痛苦,同时也能促进小儿推拿在儿童保健方面的积极作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取2020年5月—2021年12月就诊于福建某三级甲等医院儿科门诊和儿科住院部的78例肺脾气虚型慢性咳嗽患儿为研究对象。按随机数字表法分为对照组40例和试验组38例,两组患儿性别、年龄及病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[6]。

1)持续或反复咳嗽超过4周;2)咳嗽为唯一或主要症状;3)无明显肺部疾病证据;4)既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1～001.9-94)[7]中医儿科病证诊断疗效标准、“十五”国家级规划教材《中医儿科学》、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》。1)咳嗽症状持续4周以上;2)咳嗽为主要临床症状;3)肺部听诊结果为两肺呼吸音粗。

1.2.3 肺脾气虚型慢性咳嗽诊断标准

参照国家中医药管理局重点专科协助组制定的《小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案》[8]。肺脾气虚证:咳嗽反复不已,咳而无力,痰白色稀,面色少华,倦怠乏力,大便不实,舌淡嫩,边有齿痕,脉细无力[9]。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准:1)年龄2～10岁;2)符合小儿慢性咳嗽诊断标准;3)由受试者家属签署知情同意书者,并能配合者。排除标准:1)精神病患儿或患有脑瘫等原发性疾病者;2)确诊为小儿结核病、气道异物、胃食管反流、呼吸道及心脏畸形、支气管及肺囊肿、纵隔肿瘤等所致咳嗽者;3)咳嗽期间伴发热者;4)正接受激素治疗者;5)心肺功能严重障碍者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组

采用儿科常规治疗和护理方法,包括常规用药护理、饮食护理、心理护理、睡眠护理和小儿推拿5个方面。1)常规用药护理:患儿遵医嘱常规服用孟鲁斯特颗粒(顺尔宁),告知患儿家属用药的名称、用法、剂量和不良反应,在治疗期间如果出现任何不适,及时和医务人员沟通。2)饮食护理:指导清淡饮食,以高蛋白、高维生素和易消化饮食为主,晚餐食用适量酸奶,多饮温开水,少吃甜食及油炸上火食品,禁暴饮暴食。3)心理护理:及时与患儿及家属沟通,建立良好的护患关系,帮助患儿建立战胜疾病的信心,告知患儿只要好好配合治疗,咳嗽的症状会慢慢好转的。4)睡眠护理:保持房间光线柔和,提供安静的环境,可以指导患儿睡前泡脚或服用适量温牛奶;提早入睡,保证充足的睡眠。5)小儿推拿法:参照全国中医行业高等教育“十三五”规划教材刘明军等[10]主编的《小儿推拿学》中“咳嗽”病的内伤咳嗽的推拿手法,补肺经、补脾经各200次,揉乳旁乳根、揉中脘、按揉足三里各100次。每日推拿1次,分4个疗程,每个疗程5 d,中间休息2 d。每次操作过程约10 min。

1.4.2 试验组

在对照组儿科常规护理的基础上采用摩腹捏脊疗法干预。

1.4.2.1 成立摩腹捏脊治疗小组

由临床主治医师3人、副主任护师1人和主管护师4人组成摩腹捏脊治疗小组。临床主治医师负责中西医诊断,护理人员经统一培训且考核合格后行摩腹捏脊疗法治疗。根据文献研究结果,综合不同的小儿推拿方法制定以下小儿慢性咳嗽捏脊治疗方案。推拿手法:参照全国中医行业高等教育“十三五”规划教材刘明军等[10]主编的《小儿推拿学》中的推拿手法进行,包括捏脊疗法及摩腹法。研究对象培训:正式进入捏脊前1周,研究者采用一对一的方式授课,授课时间为患儿住院期间及门诊就诊时,讲解内容包括捏脊疗法的理论基础、对健康的影响、练习方法和注意事项,分3次授课,考核合格后方可进入正式试验。

1.4.2.2 具体操作方法

1)体位摆放:捏脊体位选择俯卧位或者半俯卧位,摩腹体位选择仰卧位。2)摩腹捏脊疗法的步骤:捏脊步骤为从龟尾穴沿着督脉前行至大椎穴,采取“三指捏法”,即自下而上捏脊时,捏三下,向上提一次。下捏膀胱经,采取连续“捏放法”,第一疗程为第1天上捏督脉3次,下捏膀胱经3次,第2天上捏督脉5次,下捏膀胱经5次,以此递增至第5天。第二疗程为采取“捏三提一”法,第1天上捏督脉3次,下捏膀胱经3次,第2天上捏督脉5次,下捏膀胱经5次,以此递增至第5天。第三疗程为采取“捏三提一”法,每日上捏督脉7～11次,下捏膀胱经7～11次。看患儿耐受情况适当增加捏脊次数。第四疗程同第三疗程。每次捏脊操作结束后,摩腹5 min。摩腹法为取仰卧位,以小儿脐为中心,以脐正中到中脘为半径,操作者全掌置于脐中,做较轻较快的顺时针环形运动,频率为100～110 /min。每日摩腹捏脊1次,分4个疗程,每个疗程5 d,中间休息2 d。每次操作过程约15 min。3)住院患儿由专业医务人员对其进行摩腹捏脊干预,并对家属进行培训,出院后由家属带患儿以门诊电话预约的形式进行摩腹捏脊治疗。4)注意事项:为了使病人背部能够松弛并平坦,最好选择俯卧位或半俯卧位;操作前应修剪指甲,防止刮伤患儿皮肤,双手涂抹适量山茶油;操作的时间应安排在饭前或者饭后2 h左右,尽量选择在早上进行;操作的环境最好是温度适宜的专用治疗室和房间;操作力度适中,以患儿耐受为准;捏脊应以单数为准,上捏脊次数与下捏膀胱经次数相同,最好同步进行。捏脊应感到皮肤微微发红为准,操作结束轻拍背部并指导患儿多饮温开水。试验期间受试患儿均不使用孟鲁斯特以外的其他药物,保证试验组与对照组的一致性。做好患儿基本信息的记录,每日通过微信视频观察患儿进食、活动及睡眠等情况并做好个案记录,督促家属管理好患儿的生活作息。5)不良反应:教会操作者及家属识别训练过程中可能出现的不良反应,如患儿出现憋气、头晕、面色苍白、心悸、胸闷、胸痛及与运动不相符合的呼吸困难等异常反应,应立即停止操作并帮助患儿卧床休息,必要时联系医务人员。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效

参照2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[11]以及《中医病证诊断疗效标准》[7],根据小儿慢性咳嗽中医病证特点选取儿童慢性咳嗽症状体征量表进行疗效判定,判定标准参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[12]及《中药新药临床研究指导原则》[11]制定。痊愈为咳嗽症状完全消失(治疗后咳嗽症状评分降至0分);显效为咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前咳嗽症状评分减少6～9分);有效为咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前咳嗽症状评分减少2～5分);无效为咳嗽症状无改善或加重。有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2 生活质量

采用儿童慢性咳嗽生活质量量表(PC-QoL)[13]对患儿的生活质量进行评价。该量表是目前国际常用的儿童咳嗽生命质量评价量表。姜永红等[14]将该量表应用于慢性咳嗽患儿的生活质量评估中,取得了较好的应用效果。该量表包括生理(10个条目)、心理(5个条目)、社会(4个条目)3个区域,共19个条目。区域得分=各条目总分/条目数,区域得分为1～7分;总分为3个区域得分之和,总分为3～21分。得分越高表示生活质量越好。

1.6 统计学方法

2 结果

表1 两组患儿临床疗效比较

表2 两组患儿生活质量评分比较[M(Min,Max)] 单位:分

3 讨论

3.1 摩腹捏脊疗法对肺脾气虚型慢性咳嗽患儿生活质量的影响

本研究结果显示,干预后两组患儿的生活质量都有明显的恢复。从PC-QoL量表分值上看,干预后两组患儿心理维度得分都超过了4分(该维度满分7分,分值越高说明越不会对患儿造成困扰),这可能是由于干预时医护人员对患儿进行了耐心的心理指导,增强了患儿战胜疾病的信心。本研究结果显示,干预后在生理、心理、社会3个维度及总分方面,试验组患儿得分均高于对照组(P<0.05)。在PC-QoL量表中,生理、心理、社会3个维度得分及总分与患儿慢性咳嗽症状改善情况直接相关。与对照组相比,试验组的摩腹捏脊疗法使患儿咳嗽症状减轻,在生理、心理及社会维度上因咳嗽引发的问题更少,提高了患儿的生活质量,这一结果与儿童慢性咳嗽症状体征量表评分结果相符,提示摩腹捏脊疗法的试验组患儿慢性咳嗽康复效果更佳。

儿童慢性咳嗽可引发的生理问题有呕吐、声音嘶哑、食欲下降、压力性漏尿、睡眠障碍、精力减退及疲劳等,长期慢性咳嗽的患儿因生理上的咳嗽症状而进一步影响到患儿的心理,导致自卑,不愿与他人相处,不愿意出门等,引发社会问题。给孩子的生活及成长带来许多困扰,减轻及消除慢性咳嗽的症状对患儿来说至关重要[15]。彭琼芳等[16]在相关研究中发现,小儿捏脊对于改善喘息性支气管肺炎患儿的生活质量有重要意义,通过小儿捏脊可以发挥出强身健体的功效,发挥出补益后天、健运脾胃的功效,可以改善患儿的免疫功能,减轻患儿的临床症状,进而改善患儿的生活质量。与本研究结果有一定的相似之处,说明摩腹捏脊小儿推拿法能有效减轻患儿的咳嗽,从而提高患儿的整体生活质量。

3.2 摩腹捏脊疗法对肺脾气虚型慢性咳嗽患儿临床疗效的影响

本研究结果所示,试验组总有效率为94.7%,对照组总有效率为90.0%,试验组总有效率高于对照组(P<0.05)。摩腹捏脊疗法中的摩腹疗法意在温中焦脾胃之阳以温肺,捏脊疗法意在培土生金、健脾益气,同时调节胃、脾及肺,从中医整体观角度来对肺脾气虚型小儿慢性咳嗽进行干预,显示了其优势。吴文华等[17]运用调肺运脾小儿推拿法治疗感染后咳嗽,采用直推肺脾经、穴位按摩、捏脊等,取得了良好的疗效。张小凡[18]运用“开璇玑”复式推拿法对儿童痰湿蕴肺型咳嗽进行干预,共纳入60例患儿,研究组采用“开璇玑”复式推拿法,对照组采用常规推拿法,结果显示研究组愈显率为88.67%,对照组为26.67%,比较差异有统计学意义(P<0.05)。该推拿法在患儿胸腹部直接操作治疗,具有疏导脏腑气机,调节小儿脾胃,调整脏腑阴阳,补小儿肺脾之不足,理气化痰,宣肺止咳等作用。本次研究采用摩腹捏脊小儿推拿法对肺脾气虚型慢性咳嗽患儿进行干预,总有效率高于常规推拿方法,与临床上各医家学者的结论一致。

综上所述,摩腹捏脊疗法可明显改善肺脾气虚型慢性咳嗽患儿生活质量,提高临床疗效。本研究不足之处:样本均来自同一所医院,样本量较小,使研究结果可能出现偏倚。未来可扩大样本量,开展多中心研究,进一步验证本研究结果的可靠性。