朱明兰,付立仙,孙冬梅,徐 珂,田坤明

宫颈癌是全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率位居第4位的恶性肿瘤[1]。我国是宫颈癌发病和死亡人数最多的国家,每年新发和死亡病例数约为11.0万例和8.0万例,发病率和死亡率分别为10.7/10万和5.3/10万[2-3]。我国宫颈癌的高发地区主要为中西部地区,欠发达地区高于发达地区,农村高于城市,农村地区宫颈癌的发病率和死亡率分别为城市地区的1.10和1.12倍[4]。多项研究表明,宫颈癌死亡率与5年生存率的高低与疾病初诊时临床分期的早晚存在明显相关性[5-6]。尽管当前已有诸多针对不同地区宫颈癌的临床流行病学现况调查,但关于农村初次确诊宫颈癌病人的临床分期及其影响因素的研究尚少见报道,更无针对黔北(贵州省遵义市)农村地区的相关报道。因此,本研究旨在对2017—2021年黔北农村地区初诊宫颈癌病人的发病特征及其影响因素进行总结分析,以进一步明确该地区宫颈癌的早诊早治现状,为黔北农村地区宫颈癌的筛查与防治提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究对象

病例资料来源于遵义医科大学附属医院病案室电子病历信息系统,选取2017—2021年首次入院并初次确诊为原发性宫颈癌的农村病人作为研究对象。研究对象纳入标准:1)初次诊断为原发性宫颈癌的住院病人;2)入院时间为2017年1月1日—2021年12月31日;3)病理诊断为宫颈恶性肿瘤。排除标准:1)在外院已被确诊过的初次住院宫颈癌病人;2)复发性宫颈癌病人;3)病理诊断不明确者。

1.2 资料收集方法

在医院病案室电子病历系统中以出院主诊断中包含“宫颈癌”、付款方式为“新型农村合作医疗”、入院次数为“第1次”作为检索条件,筛出研究对象;再查看病人病案首页及病历资料,以确认病人是否属于初次确诊病人。收集符合纳入与排除标准的宫颈癌病人的基本信息、主诉和现病史、临床分期(符合国际妇产联盟修订的FIGO-2009宫颈癌分期标准[7])、病理类型(符合2014年世界卫生组织宫颈肿瘤组织学分类标准[8])等资料,建立数据库。

1.3 质量控制

资料收集者事先接受统一培训,严格按照纳入和排除标准查阅病人病历资料,标准化录入数据资料,建立数据库。

1.4 统计学方法

应用Excel 2019软件进行数据录入与图表绘制,应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。定性资料以例数、百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归方法分析影响宫颈癌病人发病特征及临床分期的因素,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 黔北农村初诊宫颈癌病人发病例数与年龄分布情况

2017年1月1日—2021年12月31日共收治黔北农村初诊宫颈癌病人758例,发病年龄为19～84(47.76±12.54)岁,高发年龄段为40～<55岁(423例,55.8%)。其中<35岁46例(6.1%),35～<45岁196例(25.9%),45～<55岁288例(38.0%),55～<65岁150例(19.8%),≥65岁78例(10.3%)。详见图1。

图1 758例黔北农村初诊宫颈癌病人年龄分布图

2.2 黔北农村初诊宫颈癌病人的临床分期分布情况

758例宫颈癌病人中,Ⅰ期宫颈癌445例(58.7%),Ⅱ期209例[其中ⅡA期93例(12.3%)、ⅡB期116例(15.3%)],Ⅲ期77例(10.2%),Ⅳ期27例(3.6%)。根据FIGO-2009临床分期标准[7]及相关研究文献[9-10],通常将宫颈癌Ⅰ～ⅡA期划分为早中期,ⅡB～Ⅳ期划分为晚期。据此,划分后的Ⅰ～ⅡA期和ⅡB～Ⅳ期病人例数分别为538例(71.0%)、220例(29.0%)。

2.3 不同特征黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期比较

不同发病年龄、文化程度、月经状态、发病时长的黔北农村初诊宫颈癌病人Ⅰ～ⅡA期和ⅡB～Ⅳ期病人占比差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同特征黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期比较 单位:例(%)

2.4 黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期影响因素的二元Logistic回归分析

将黔北农村初诊宫颈癌病人的临床分期(Ⅰ～ⅡA期=1,ⅡB～Ⅳ期=2)作为因变量,以发病年龄、文化程度、月经状态、孕次、产次、首发症状、发病时长、病理类型作为自变量(赋值见表2)进行二元Logistic回归分析。结果显示:发病年龄为45～<65岁、发病时长是影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期高的危险因素(P<0.05),初中及以上文化程度为黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期高的保护因素(P<0.05)。详见表3。

表2 自变量赋值

表3 黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 黔北农村初诊宫颈癌病人的发病年龄以40～54岁为主

宫颈癌的发病年龄全世界各国报道不一,我国宫颈癌的发病年龄为(48.2±10.2)岁[11]。本研究结果显示,黔北农村初诊宫颈癌的高发年龄为40～<55岁,平均年龄为(47.76±12.54)岁(见图1),这与其他地区宫颈癌的高发年龄如北京(40～59岁)[12]、广州(45～49岁)[13]、江西(36～60岁)[14]均有一定差异,但总体高发年龄段与刘萍[11]报道“我国宫颈癌发病高峰年龄为40～60岁”的结果趋于一致,只是年龄跨度略有不同,原因可能与各地区居民的生活习惯、经济收入、文化水平、生育状况等存在差异有关[15-16]。但近年来有诸多研究报道[9,17],宫颈癌的发病年龄向年轻化趋势发展,35岁以下的年轻宫颈癌的发病率明显增高。有报道称,宫颈癌发病呈现年轻化趋势的原因可能与人乳头瘤病毒(HPV)反复感染、初潮年龄提前、性生活发生时间提早、性行为观念发生改变等有关[18]。

3.2 黔北农村初诊宫颈癌病人的临床分期以Ⅰ～ⅡA期为主,但ⅡB～Ⅳ期的比例相对偏高

肿瘤分期反映肿瘤的侵袭范围,是病人治疗方案选择和预后评估的重要依据,对病人的治疗结局有重要影响[19]。本研究中,农村宫颈癌病人首次确诊时的疾病分期以Ⅰ～ⅡA期为主(占比为71.0%),低于同样地处于西部地区的内蒙古自治区[9]、陕西省[10]等地的比例;而ⅡB～Ⅳ期的比例为29.0%,却明显高于内蒙古自治区[9]、陕西省[10]等地的比例。原因可能与贵州省经济文化发展比较滞后以及宫颈癌早期症状不易识别有关。经济文化发展滞后可导致宫颈癌的筛查率低,进而导致其早诊早治比例低、疾病晚期比例高的现象[20]。同时,宫颈癌早期症状多为阴道不规则出血、接触性出血或异常阴道排液等现象,缺乏特异性,且易与其他妇科炎症症状混淆,容易被病人忽视[21];加之农村医疗卫生服务水平低,且农村妇女多为留守妇女,农活和家务繁重,主动筛查机会和意识薄弱,容易出现就医延迟;而随着症状明显及癌症转移至身体其他器官,病人才前往就医,而此时多处于癌症晚期。

3.3 影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期的因素

3.3.1 发病年龄

尽管目前划分宫颈癌临床分期主要依据肿瘤的大小、浸润程度与是否出现远处转移等因素[22],但本研究主要从流行病学角度分析影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期的因素。本研究结果显示,发病年龄为45～<65岁成为影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期的危险因素(P<0.05,OR>1),原因可能与本年龄段的农村妇女承担的家庭责任过重、耽误疾病诊疗有关。贵州省由于经济发展水平相对落后,男性与青壮年外出务工现象普遍,妇女独自留守家中从事农业生产、赡养老人、照顾未成年子女或留守的孙子孙女等多重任务,繁重的家庭负担让农村妇女常忽略自身健康状况,只要身体的异常症状还能忍受,她们通常采取“忽视”或“拖延”的办法面对,认为异常症状可能过一段时间就会自行好转;只有当疾病症状愈发加重身体不能耐受时才前往医院就诊,此时疾病已发展至中晚期,往往错过了疾病的最佳治疗时机[23]。

3.3.2 文化程度

文化程度也是影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期的重要因素。本研究结果显示,758例黔北农村初诊宫颈癌病人中,文盲和小学文化的病人占了78.1%,而初中和高中文化病人仅占21.9%,说明黔北农村初诊妇女的文化水平较为低下。而本研究结果显示,文化程度对临床分期影响的回归系数小于0,且初中及以上文化程度成为影响农村宫颈癌初诊病人临床分期的保护因素(P<0.05,OR<1),说明文化程度越高,农村宫颈癌初诊病人的临床分期越早,这与杨兴等[24]的研究结果一致。原因可能是文化程度越低,自我保健意识越差,对身体异常症状的识别与处理能力越弱,前往医院就诊的机会就越少,宫颈癌早诊早治概率就会越小。多项研究结果显示,文化程度是影响宫颈癌病人就医延迟发生的重要影响因素(文化程度越高,就医延迟发生率越低),而就医延迟是影响癌症临床分期的重要因素[23,25]。

3.3.3 发病时长

发病时长是指从病人首次发现身体异常症状至首次确诊疾病的时间。就医延迟是指首次发现症状至初次就诊于医疗机构时间≥3个月,对癌症病人病情进展、临床分期及预后均具有重要影响[26]。本研究结果显示,发病时长>3个月的农村初诊宫颈癌病人的占比为52.8%,说明黔北农村初诊宫颈癌病人就医延迟现象非常严重。本研究结果显示,发病时长为影响黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期的重要因素(P<0.05,OR>1),说明发病时长越长,宫颈癌病人初诊时的临床分期越晚。该结果显著高于新疆(41.28%)[25]、天津市(36.96%)[23]等地,原因可能与上述宫颈癌早期症状不典型不易识别、农村经济发展水平落后与妇女文化水平低下有关。由于农村居民经济收入低,许多病人在身体未出现严重症状时常选择“回避”或“拖延”就医以节约家庭开支;只有当病情愈发严重时,病人才会被迫就医[27]。此外,由于农村留守妇女文化水平低下,十分畏惧医院复杂的诊疗流程而不敢独自前往医院就诊,多数需等到春节外出务工的丈夫或子女返乡后才陪同前往医院就诊,而此时疾病已经发展至中晚期,往往错过了最佳的治疗时机。

3.4 是否绝经、孕产次数、首发症状、病理类型对农村初诊宫颈癌病人临床分期的影响不明显

尽管有关宫颈癌流行病调查研究显示,宫颈癌的发病与年龄、受教育程度、经济收入、孕次、性行为、吸烟等因素密切相关[16,28-29],但本研究主要调查农村初次确诊宫颈癌病人的临床分期情况,旨在了解黔北农村初诊宫颈癌病人的“早诊早治”现状及影响该现状的因素。本研究结果显示是否绝经、孕产次数、首发症状、病理类型对农村初诊宫颈癌病人临床分期影响不明显,原因可能与这些因素仅对宫颈癌的发生与症状差异(如未绝经者主要表现为接触性出血、已绝经者表现为绝经后出血)产生影响,而对宫颈癌病程进展的影响不大有关。

4 结论

黔北地区农村宫颈癌的高发年龄为40～<55岁,初诊时的临床分期以Ⅰ～ⅡA期为主。发病年龄为45～<65岁、文化程度低、就医延迟现象严重均是黔北农村初诊宫颈癌病人临床分期较高的危险因素,应加强对该地区农村居民宫颈癌筛查与健康知识的宣教,提高早诊早治率,改善治疗结局,提高病人生存率。