杨祖云

化疗是乳腺癌主要且常用的治疗手段,而静脉输液是其主要给药途径,传统的静脉输液需要反复将输液针头刺入静脉,但是化疗药物刺激性强,毒副反应严重,且乳腺癌等恶性肿瘤的化疗周期较长,传统的静脉输液不仅增加病人痛苦,也增加了护理人员的工作量。中心静脉输液途径不但减轻了反复建立静脉通路给病人带来的痛苦,还可有效避免长时间输注刺激性药物或其他液体而引起的血管损伤,在临床尤其是在恶性肿瘤病人化疗期间的应用越来越广泛[1-2]。目前临床常用的中心静脉输液途径有经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)和完全植入式静脉输液港(TIVAP),前者是经外周静脉穿刺的中心静脉导管,使用期限约1年[3-4],后者完全植入皮下,可做长期的静脉化疗通道,但这两种不同的中心静脉输液途径在化疗病人中的最佳选择仍有争议[5-6]。本研究主要对PICC和TIVAP两种中心静脉输液途径在乳腺癌化疗病人中的应用效果进行比较,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析的研究方法,选取2021年1月—2022年8月在我院接受化疗的乳腺癌病人240例作为研究对象,根据其中心静脉输液途径不同分为PICC组(130例)和TIVAP组(110例)。PICC组年龄33～64(47.87±5.62)岁;病变在左侧69例,右侧61例;接受乳腺癌根治术73例,丧失手术时机57例。TIVAP组年龄36～65(48.47±5.25)岁;病变在左侧52例,右侧58例;接受乳腺癌根治术67例,丧失手术时机43例。两组病人年龄、病变侧别及接受手术比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[7]中乳腺癌诊断标准,并经活体组织病理学检查证实者;接受乳腺癌根治术,需辅助术后化疗或丧失手术时机,必须接受化疗者;同意行中心静脉置管,且签署知情同意书者。排除标准:伴有局部或全身性感染且尚未控制者;有血栓病史者;伴有严重的凝血功能障碍者;意识不清或存在严重精神疾病者等。本研究已获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

中心静脉置管均由科室经验丰富的护士进行穿刺置管。PICC穿刺点首选右上臂贵要静脉,其次选用肘正中静脉或头静脉。在超声引导下进行穿刺,穿刺成功后经穿刺点沿着导丝将管鞘送入,管鞘尖端宜置于上腔静脉中下部,胸部X线片确认置管定位无误后,采用肝素和生理盐水封管。置管成功后,每周维护1次,如更换敷料和接头、冲管等。TIVAP的穿刺点可选腋静脉或颈内静脉,在局部麻醉下将导管沿穿刺部位送入,再植入输液港座,输液港座的位置不宜太浅或太深,应以医护人员容易触摸注射为原则,随后将导管与输液港座连接并固定,导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处,随后使用可吸收线缝合皮肤及皮下组织。术后需做X线检查,一方面为了确认导管位置,另一方面排除气胸。置管成功后,每次化疗期间进行基本维护,非化疗期间每28 d冲洗、封导管1次。

1.3 评价指标

1)比较两组乳腺癌病人置管时穿刺成功率。2)比较两组乳腺癌病人置管期间并发症发生情况,包括静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓、药物外渗及导管末端移位等。3)采用乳腺癌病人生命质量测定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Breast Cancer,QLICP-BR)评估两组乳腺癌病人化疗期间生命质量,该量表包括躯体功能(7个条目)、心理功能(12个条目)、社会功能(6个条目)、疾病共性症状/副反应(7个条目)、特异模块(7个条目)5个领域39个条目,每个条目1～5分,分值越高提示乳腺癌病人的生命质量越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.81,重测信度系数为0.88,具有较好的信效度[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组乳腺癌病人置管时穿刺成功率比较 单位:例(%)

表2 两组乳腺癌病人置管期间并发症发生情况比较 单位:例(%)

表3 两组乳腺癌病人化疗期间生命质量评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 TIVAP和PICC两种置管方式穿刺成功率相近

TIVAP和PICC是常用的中心静脉输液途径,它们能够将治疗药物经导管直接输送至中心静脉,避免了反复建立静脉通路给病人带来的痛苦,还明显降低了高刺激性、高浓度药物造成的外周静脉血管硬化及外周静脉炎发生风险。对于需要化疗的恶性肿瘤病人而言,其可有效避免细胞毒性药物外渗导致机体正常组织细胞坏死等的发生[9-10]。TIVAP是近些年发展起来的一种新型中心静脉输液途径,它是一种完全植入的血管通道系统,可为病人提供长期的静脉血管通道。本研究结果显示,TIVAP组和PICC组穿刺成功率无明显差异(一次穿刺成功率均较高,分别为90.91%和91.54%),说明TIVAP和PICC两种置管方式穿刺成功率均较高,且穿刺成功率相近。查阅相关文献,发现在TIVAP和PICC两种置管方式穿刺成功率方面的报道有所差异,如马鹏勋等[11]研究结果与本研究一致,认为TIVAP和PICC两者的穿刺成功率均较高(91.27% vs 92.22%),且差异无统计学意义;而周荻等[12]研究称,PICC的一次穿刺成功率明显高于TIVAP(80.65% vs 76.50%)。而穿刺成功率除与TIVAP和PICC两种置管方式本身有关外,还与置管医生的经验技巧和操作水平有很大关系,只有加强置管医生的技能培训和操作水平,才能保证临床较高的TIVAP和PICC一次穿刺成功率。

3.2 TIVAP置管期间并发症发生率低于PICC

静脉血栓、静脉炎及导管相关性感染是深静脉输液途径最常见的并发症[13-15]。相较于PICC,TIVAP的优势有以下几点[16]:1)皮下埋植,感染风险低;2)方便病人,埋植于皮下不影响洗澡、游泳等日常活动,不易被别人注意;3)维护简单,每个月维护1次即可;4)使用期限长。本研究结果显示,TIVAP组置管期间并发症发生率明显低于PICC组,分析其原因有以下几点[17-19]:1)PICC置管后有小段导管是暴露于体外的,病人在日常活动中暴露于体外的导管有可能被污染而引起感染的发生;2)PICC导管长时间与血管壁接触,增加了血管内皮损伤风险,外露的导管在一定程度上限制了上肢肢体的活动,也增加了上肢静脉血栓形成风险;3)PICC的维护较为频繁,维护操作不当或延迟维护也增加了感染的风险。上述因素均可导致PICC置管期间并发症发生率升高。

3.3 实施TIVAP置管的乳腺癌病人化疗期间生命质量高于PICC病人

恶性肿瘤病人化疗的目的是杀死癌细胞,但目前多数医护人员在工作中往往忽视了病人生命质量。生命质量是一个多维的概念,其内容大致指病人的功能状态,也就是病人进行正常生活的能力,尤其是病人对健康及完好状态的自我感知和生活满意度。本研究结果显示,TIVAP组病人化疗期间QLICP-BR 5个维度评分均明显高于PICC组,说明实施TIVAP置管的乳腺癌病人化疗期间生命质量高于PICC病人,与朱峰微等[20]研究结果一致。推测是因为:1)TIVAP将血管通道完全植入皮下,皮肤外没有暴露的导管,这样不影响洗澡、游泳等日常活动,不易被别人注意;2)TIVAP维护简单,病人不必为此过度操心;3)TIVAP完全植入皮下,感染等并发症发生风险明显降低,也有助于改善病人生命质量[21]。

4 小结

TIVAP和PICC是乳腺癌化疗病人常用的中心静脉输液途径,两种置管方式的穿刺成功率相近,但TIVAP置管期间并发症发生率低、TIVAP置管病人化疗期间的生命质量高于PICC置管病人。临床医生可根据病人的经济条件、预计留置时间和病人生命质量预期等选择合适的静脉置管方式。