艾琼琼,马海萍,盛丽琴

据全球疾病负担研究统计,2019年全球食管癌新发病例大概有53.5万例,死亡病例高达49.5万例[1]。研究发现,2020年我国食管癌发病率在所有癌症中排名第7位,且其死亡率在所有癌症中位居第6位[2]。

目前,在临床上中晚期食管癌较为常见,以外科手术治疗为主。近年来食管癌治疗效果已有明显提升,但病人术后并发症仍有很多难点没有解决[3]。其中胃排空障碍是食管癌术后常见的并发症,一旦发生,病人会因术后恢复时间延长而延长住院时间,进而增加治疗费用,同时使病人心理负担加重,更甚者因胃肠动力障碍出现恶性循环需重新行手术治疗。此外,胃排空障碍的发生会使反流性误吸发生风险增加,进而使吸入性肺炎发生风险增加,严重者威胁生命安全[4-5]。因此,探讨影响其发生的相关因素具有重要意义。然而关于食管癌术后早期胃排空障碍相关影响因素的研究报道少见,故而本研究通过选取我院2020年1月—2023年1月220例食管癌病人作为研究对象,分析其术后早期发生胃排空障碍的相关影响因素,并构建风险预测模型。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2023年1月我院220例食管癌病人作为研究对象,依据病人术后早期是否发生胃排空障碍分为未发生组(n=183)和发生组(n=37)。纳入标准:1)年龄≥18岁,临床资料完整;2)符合食管癌相关诊断标准[6],入院后通过病理组织检验确诊为食管癌;3)胃排空障碍病人符合胃排空障碍的相关诊断标准[7],且其发生原因为食管癌切除术。排除标准:1)术前合并慢性消化道疾病者;2)合并严重感染或其他重大疾病者;3)有其他原因造成的胃排空障碍者,如水电解质明显失调;4)临床资料不完整的病人。

1.2 调查方法

一般临床资料收集:通过医院信息系统收集病人的基本资料,采用双人录入的方式对临床资料进行收集与整理,并进行核对。记录的资料包括病人的年龄、性别、有无酗酒、有无吸烟、病变长度、肿瘤部位、是否合并糖尿病、手术入路方式、吻合部位、不良心理反应、手术时间、手术切口长度、术后血清清蛋白、术后补液量、胸腔引流时间、术后有无使用镇痛泵等。饮酒情况:分为啤酒量<175 mL/d或白酒<7.5 g/d、啤酒量175～350 mL/d或白酒7.5～15.0 g/d、啤酒量>350 mL/d或白酒>15.0 g/d、不饮酒。吸烟:持续半年每日吸烟1支以上。是否合并糖尿病:既往已确诊为糖尿病或符合《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》[8]的相关诊断标准。术后血清清蛋白测定:术后次日采集空腹血,通过酶联免疫吸附试验检测术后血清清蛋白。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 食管癌术后早期胃排空障碍发生情况及单因素分析

220例食管癌病人术后胃排空障碍的发生率为16.8%。单因素分析结果显示,是否合并糖尿病、不良心理反应、术后血清清蛋白、术后补液量、手术时间对食管癌术后早期胃排空障碍发生情况有影响(P<0.05)。详见表1。

表1 影响食管癌术后早期胃排空障碍发生的单因素分析

2.2 多因素分析

以食管癌病人术后是否发生胃排空障碍(是=1;否=0)作为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的影响因素作为自变量进行Logistic回归分析,自变量赋值见表2。Logistic回归分析结果显示,合并糖尿病、不良心理反应、术后补液量、手术时间、术后血清清蛋白是食管癌病人术后发生胃排空障碍的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表2 自变量赋值表

表3 影响食管癌术后早期胃排空障碍发生的Logistic回归分析

2.3 列线图风险预测模型

将Logistic回归分析得到的5个独立危险因素(合并糖尿病、不良心理反应、术后血清清蛋白、术后补液量、手术时间)的赋值数据导入R语言软件,对于合并糖尿病、有不良心理反应、术后血清清蛋白越低、术后补液量越多、手术时间越长的食管癌病人,其列线图风险预测模型的总分越高,其术后早期发生胃排空障碍的风险越大。见图1。

图1 食管癌术后早期发生胃排空障碍的风险预测列线图

2.4 列线图模型的ROC曲线和Hosmer-Lemeshow检验

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲线下面积为0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],灵敏度为89.6%,特异性为75.7%,最大约登指数为-0.971,模型预测食管癌术后早期发生胃排空障碍的校正曲线总体趋势与理想曲线基本吻合,表明该模型拟合优度良好,具有较好的预测效能。模型回归方程Logit(P)=1.240×合并糖尿病+1.098×不良心理反应-0.101×术后血清清蛋白+0.017×术后补液量+0.077×手术时间。见图2、图3。

图2 列线图模型的ROC曲线

图3 列线图模型的校正曲线

3 讨论

3.1 食管癌术后早期胃排空障碍发生情况

研究发现我国是世界上食管癌高发的国家之一,我国食管癌的发病例数与死亡例数占全世界食管癌发病例数与死亡例数的近50%[9]。目前,食管癌手术常用胃代食管的方法来重建消化道,因此食管癌术后较为严重的并发症为胃排空障碍,是指在无明显器质性病变的前提下,由于原发性的胃动力不足而致以胃内容物排空受阻为特点的胃肠道功能紊乱综合征[10],其临床主要表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐等上消化道症候群[11]。胃排空障碍与围术期病人产生的不良心理反应、手术应激以及术后创伤而造成机体神经与内分泌等激素发生变化有关,会使吻合口瘘等术后并发症的发生风险增加[12-13],严重影响病人的生活质量。因此,探究食管癌术后早期胃排空障碍的相关影响因素至关重要。

3.2 食管癌术后早期胃排空障碍发生的影响因素

3.2.1 合并糖尿病、不良心理反应

本研究结果显示,合并糖尿病以及不良心理反应是食管癌病人术后早期发生胃排空障碍的独立危险因素。与江彦等[14]研究结论“合并糖尿病、术后血清清蛋白水平、术后补液量是食管癌病人胸腔镜术后胃排空障碍发生的影响因素”相一致。其可能原因为:1)合并糖尿病的病人,由于血液长期处于高血糖状态,不仅会引起胃电节律紊乱,还可造成迷走神经病变,前者使胃的近端与远端蠕动节律不协调,进而增加阻力与扰乱幽门正常活动,导致胃排空延迟和胃蠕动减弱;后者通过使迷走神经反射活动受到抑制,胃排空速度减慢,进而使胃排空障碍的发生概率升高[15-16]。因此,对于合并糖尿病的食管癌病人,在围术期护理人员应严密监测病人的血糖水平变化,如有异常及时报告医生,及时采取有效干预措施。2)当病人发生不良心理反应如紧张、焦虑、抑郁等时,乙酰胆碱无法被神经元细胞快速释放,导致胃肠神经紊乱,从而延缓胃排空活动[17]。因此,应重视病人的心理变化,及时进行心理疏导,以稳定病人的情绪。

3.2.2 术后血清清蛋白

本研究结果显示,术后血清清蛋白降低是食管癌病人术后早期发生胃排空障碍的独立危险因素。其可能原因是:术后血清清蛋白水平可以反映组织营养状态及吻合口愈合难度,血清清蛋白水平高,吻合口愈合难度降低,减少水肿的发生,降低胃肠运动障碍及麻痹的发生概率,从而减少胃排空障碍发生[18-19]。因此,应指导病人摄入营养价值高的食物,促进病人胃肠道功能的恢复,提高病人血清清蛋白水平。

3.2.3 术后补液量、手术时间

本研究结果显示,术后补液量、手术时间是食管癌病人术后早期发生胃排空障碍的独立危险因素。与李前进等[17]研究结论“食管贲门癌术后发生胃排空障碍与术后补液量、手术时间有关”相似。其可能原因如下:术后补液量大易使病人发生肠道水肿,不利于肠道功能的恢复,从而导致胃排空障碍的发生[20-21]。同时,研究表明手术时间越长,脏器暴露时间越长,进而加重手术创伤,使得吻合部位在术后易发生水肿、炎症、粘连,导致胃排空障碍发生风险增加[17]。因此,应重点关注手术时间长的病人,同时应重点关注病人术后的补液情况,避免盲目补液。

3.3 食管癌术后早期胃排空障碍发生预测模型验证以及研究的局限性

基于以上因素,本研究构建了食管癌术后早期胃排空障碍的列线图预测模型。列线图模型是通过将多因素分析结果中有意义的因素进行整合而描绘的模型,在临床中多用于实现个性化预测病人不良事件发生的风险[22-23]。本研究涉及的是否合并糖尿病、不良心理反应、术后血清清蛋白、术后补液量、手术时间等临床指标均可通过信息收集的方法获得,通过列线图来预测胃排空障碍发生的概率,简化了评估过程,而且临床提前对相关因素进行干预,可降低食管癌术后早期胃排空障碍的发生,有利于食管癌病人的预后。此外,本研究对该模型的预测效能进行了评价,结果显示Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=15.027,P=0.059;ROC曲线下面积为0.888[95%CI(0.820,0.956),P<0.001],灵敏度为89.6%,特异性为75.7%,最大约登指数为-0.971,模型预测食管癌术后早期发生胃排空障碍的校正曲线总体趋势与理想曲线基本吻合,表明该模型拟合优度良好,具有较好的预测效能。研究的局限性:本研究为单中心取样,病例数有限,后续仍需扩大样本进行多中心研究,在临床实践中进一步修正和完善模型。

4 小结

合并糖尿病、不良心理反应、术后补液量多、手术时间长、术后血清清蛋白水平低是食管癌病人术后发生胃排空障碍的独立危险因素。基于以上因素建立的风险预测模型具有较好的预测效能,可为临床工作者预防及干预提供可参考依据,以减少胃排空障碍的发生。