张克波，赵 博

（桂林医学院附属医院放射治疗科，广西 桂林 541001）

宫颈癌与子宫内膜癌均为女性生殖道常见恶性肿瘤，前者病变部位为子宫颈部，多是因人乳头瘤病毒（HPV）感染所引发，主要表现为接触性出血或阴道异常排液等；后者主要病变范围为子宫内膜，主要原因为内分泌失调、雌激素过度刺激子宫内膜，月经量异常、不规律及下腹痛为其主要症状。以上两种疾病已对女性生殖系统健康造成严重影响[1]。目前手术治疗配合术后放射治疗是各类恶性肿瘤疾病的主要治疗手段，其中调强放射治疗（IMRT）是目前临床常用放疗手段，该方法依据靶区形状产生并分布合适的剂量，可有效避免对靶区周围组织造成伤害，但分次治疗中的摆位误差较大，会降低治疗精确度，进而影响治疗效果，因此需寻找新的治疗方法，提高分次摆位准确性，明确外扩靶区边界的合理范围，对提高治疗效果及改善患者预后具有重要意义[2]。图像引导放射治疗（IGRT）在既往三维放疗技术的基础上增加时间因素的概念，充分考虑患者在治疗过程中因呼吸、胃肠蠕动等运动因素和分次治疗导致的位移误差，避免放疗剂量分布发生变化，可改进治疗计划，并能根据器官位置的变化及时调整治疗条件使照射视野充分覆盖靶区，以此做到精准治疗，为降低摆放误差提供有效解决方法[3-4]。基于此，本研究将应用锥形束CT（CBCT）分析IGRT 对宫颈癌及子宫内膜癌术后放疗摆位误差的影响，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021 年5 月至2023 年1 月于桂林医学院附属医院进行IGRT 的宫颈癌患者（32 例）及子宫内膜癌患者（18 例）的临床资料，根据BMI 的不同将患者分为BMI ≥24 kg/m2组（23 例）和BMI＜24 kg/m2组（27 例）。BMI ≥24 kg/m2组患者年龄33～71 岁，平均年龄（53.12±6.58）岁；临床分期[5]：Ⅰa 期6 例，Ⅰb 期9 例，Ⅱa 期5 例，Ⅱb期3 例。BMI＜24 kg/m2组患者年龄31～76 岁，平均年龄（52.43±6.26）岁；临床分期：Ⅰa 期8 例，Ⅰb 期6 例，Ⅱa 期7 例，Ⅱb 期6 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经桂林医学院附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①宫颈癌患者及子宫内膜癌患者均符合《妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南》[6]的相关诊断标准；②均经组织病理学检查确诊；③年龄≥18 岁；④术后均接受IGRT 治疗。排除标准：①合并严重的心、脑、肺、肾等重要脏器疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③合并认知功能异常、精神障碍者。

1.2 研究方法定位前督促患者排空直肠，定位前1 h 患者需饮用温水500～800 mL，充分充盈膀胱后进行CT 模拟定位，采用头先进仰卧位，上举双臂，使用体部热塑定位膜或真空垫固定盆腔及腹部，三维激光灯进行摆位对患者体膜及体表进行完整标记。采用全身用X 射线计算机体层摄影装置[航卫通用电气医疗系统有限公司，国食药监械（准）字2011 第3300862 号，型号：Discovery CT590 RT ]对患者L3椎体至耻骨下缘5 cm 处进行全方位扫描，将初次治疗及后续每周治疗所获取的CT 图像传到计划室，设置完成治疗计划后转到加速器，进行摆位误差验证及校正后按定位的方法正常固定。采用医用直线加速器[美国瓦里安医疗系统公司，国食药监械（进）字2014 第3325307 号，型号：Trilogy]于完成摆位后旋转机架进行200°扫描，并采集图像信息，采集结束后使用自动匹配功能，依据标记对验证图像和计划CT 图像进行匹配，匹配过程中充分利用椎体、耻骨联合等骨性配准，以提高两种图像的重合度，随后由物理师及医师根据患者个体冠状面、矢状面及横断面的治疗靶区及危险器官情况的差异，进一步调整细节，确认无误后将患者左右、头脚、前后分别记为x、y 及z 轴计算平移的摆位误差（当各摆位误差＞5 mm 时需重新进行标记摆位）。摆位外扩边界值（MPTV）为临床靶体积（CTV）像各方向外扩后的边界值，对摆位误差等数值进行定义，摆位误差包括系统及随机误差，系统误差为所有摆位误差的平均值，随机误差为所有摆位误差的标准差[6]。为确保接受放疗的患者中至少90%的临床靶区剂量达到95%的处方剂量，MPTV=2.5×系统误差的标准差（∑）＋0.7×随机误差的标准差（δ）[6]。

1.3 观察指标①统计所有患者3 个方向的摆位误差及MPTV；②比较BMI≥24 kg/m2组与BMI＜24 kg/m2组患者3 个方向的摆位误差。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。并计算x、y 及z 轴的系统误差、随机误差、∑及δ；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者3 个方向的摆位误差及MPTV 分析所有患者3 个方向的摆位误差及MPTV，见表1。

2.2 BMI ≥24 kg/m2 组与BMI＜24 kg/m2 组患者3 个方向的摆位误差结果比较BMI ≥24 kg/m2组患者的x、y 及z轴的3 个方向的摆位误差均大于BMI＜24 kg/m2组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 BMI ≥24 kg/m2 组与BMI＜24 kg/m2 组患者3 个方向的摆位误差结果比较（mm，）

表2 BMI ≥24 kg/m2 组与BMI＜24 kg/m2 组患者3 个方向的摆位误差结果比较（mm，）

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3 讨论

近年来在肥胖、不孕不育、遗传及不良生活方式等多种因素影响下，子宫内膜癌已成为发生率仅次于宫颈癌的女性常见生殖道恶性肿瘤疾病，但随着女性对生殖健康认知的不断重视与深入，积极预防与定期健康筛查使大部分宫颈癌及子宫内膜癌患者于发病初期就积极接受治疗，因此普遍预后较好[7]。另外，随着放疗技术的不断发展，术后放疗已成为弥补手术治疗范围不足、抑制癌细胞扩散及降低复发风险的重要手段，近几年放疗技术愈加注重治疗精准性，如何将放射线剂量集中于病变靶区内，最大程度杀灭癌细胞，降低照射剂量对病变周围正常器官及组织的伤害，仍为临床研究重点[8]。罗灿等[9]的研究结果提示，若靶区照射内5%剂量发生偏离将引起原发病灶失控，或增加并发症发生风险。因此降低放射治疗的摆放误差是提高放疗精确度的关键。与其他部位及器官的恶性肿瘤比较，生殖道恶性肿瘤的放疗受量更易受到呼吸、胃肠道蠕动及皮肤牵拉等因素影响，导致误差较大，而IGRT 作为新型放疗技术，可在放疗前、治疗过程中利用影像设备，对肿瘤及正常器官进行实时监控，及时修正因误差所致的照射靶区的移位，具有可与放疗机整合、操作便捷及成像快速等优点[10]。基于此，本研究进一步探讨宫颈癌及子宫内膜癌术后放疗应用CBCT 分析摆位误差的价值。

本研究结果显示，3 个方向摆位系统误差分别为0.22、0.57 及0.09，MPTV 分别为5.68、7.23 及5.41，这提示IGRT 可有效减少摆位误差，临床应用价值较高。杨家乐[11]发现，IGRT 技术有CBCT 系统引导，医师依据影像学数据调整患者的放疗摆位，可明显纠正摆位误差，提高放疗准确度，与本研究结果一致。分析是因为与其他图像引导设备比较，CBCT 通过建立靶区三维空间信息，在观察骨性标志变化的基础上提高软组织分辨率，进一步缩小靶区的误差范围，避免照射靶区偏移[12]。正常情况下，误差最大的方向为头脚方向，其次为左右方向，最小的为前后方向，因此头脚方向外扩范围最大，随后适量增加左右、前后方向外扩范围，与曹泓立等[13]的研究结果接近。虽然模拟摆位时采用真空垫、体部热塑定位膜及三维激光对患者各身体部位进行固定和标记，但是实际摆位时患者身体与定位膜之间的相对位置仍然难以完全保持一致，这一现象在头脚方向表现更为明显[14]。分析是因大部分宫颈癌及子宫内膜癌患者为中老年女性，普遍伴有不同程度的肥胖，其中腹部肥胖比例较高，而治疗过程中腹部牵拉导致腹围发生相应改变，进而造成y 轴MPTV 增加[15]。本研究结果发现，BMI ≥24 kg/m2组患者的x、y、z 轴的摆位误差均大于BMI＜24 kg/m2组，这表明肥胖可影响摆位误差，在治疗前应对患者进行CBCT，以期及时校正、降低摆位误差。伍海彪等[16]研究指出y 轴摆放误差与皮下脂肪增加厚度呈正相关，分析是因肥胖导致皮下脂肪及腹部体积增加，进而影响头脚方向的摆位误差，增大MPTV，与本研究结果一致。但本研究仍有不足之处，如纳入样本数量较少，且为短期研究，结果可能存在一定偏差，以期后续扩大样本容量进一步探讨 CBCT 预测宫颈癌及子宫内膜癌患者术后放疗预后的价值。

综上所述，应用CBCT 可明显降低宫颈癌及子宫内膜癌术后分次放疗的摆位误差，进一步明确MPTV 范围，提高放疗精准度，另当患者BMI ≥24 kg/m2时可依据患者实际情况适当增加MPTV，提高治疗效果。