陈 波，张 欢，乔 林，周岐梦，徐军鹏

（中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院骨科，陕西 宝鸡 721000）

副舟骨是临床常见的足部畸形。患者在发育过程中副舟骨与舟骨之间生成假关节，而假关节是以软骨组织和纤维组织进行填充的，挤压或运动过量都会导致其假关节磨损，进而引发疼痛性副舟骨。临床首选保守治疗，包括穿戴矫形鞋、支具固定等。一般保守治疗6 个月以上无显著疗效者则应采取手术治疗[1]。临床上Ⅱ型疼痛性副舟骨较多见，且疼痛症状显著，难以自愈，多需采用手术治疗。目前手术方式主要为副舟骨融合术与Kidner 术，其中副舟骨融合术是将舟骨与副舟骨之间的纤维连接切除，再固定假关节。而Kidner 术则是通过切除患者副舟骨处胫后肌腱，利用铆钉固定重建于其足舟骨下表层[2]，但临床关于两种术式对Ⅱ型疼痛性副舟骨疗效比较的研究较少。因此，本研究探讨Kidner 术与副舟骨融合术治疗青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的临床效果，为临床手术治疗提供科学参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月至2022 年1 月中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院收治的60 例Ⅱ型疼痛性副舟骨患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。观察组患者中男性22 例，女性8 例；年龄12～17 岁，平均年龄（14.78±2.13）岁；病程6～16 个月，平均病程（11.78±3.56）个月。对照组患者中男性20例，女性10 例；年龄14～17 岁，平均年龄（15.89±1.05）岁；病程9～15 个月，平均病程（12.78±1.56）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院医学伦理委员会批准，患者及其法定监护人知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《实用骨科学（第4 版）》[3]中疼痛性副舟骨的诊断标准，临床表现均为足舟骨内侧局部隆起，出现疼痛或压痛，严重可影响行走；②经X 线或MRI 等影像学检查确诊为疼痛性副舟骨；③年龄12～17 岁；④符合Kidner 术及副舟骨融合术手术指征；⑤经矫形器、口服抗炎药等保守治疗无显著疗效者。排除标准：①诊断为双侧副舟骨；②疼痛症状不明显者；③有下肢手术史者；④存在肝、肾功能异常者。

1.2 手术方法术前准备：两组患者常规备皮、消毒、铺巾，采用局部麻醉，取平卧位，患肢位于床中间，并在患肢股部绑上止血带。两组患者均采用同一方式暴露胫后肌腱，即以副舟骨为定点，向左延伸2 cm，向右延伸1 cm 处，取约3 cm 切口，并依次切开，暴露胫后肌腱。对照组患者采用副舟骨融合术进行治疗，即暴露出胫后肌腱后，显露舟骨与副舟骨间纤维及软骨组织，并除去假关节间连接纤维部分。然后利用2 枚规格为1.2 mm 的克氏针临时固定患者足部跖屈内翻部位及融合假关节，并利用X 线透视检查是否对位良好，再拧入2 枚规格为3 mm 的加压空心螺钉进行固定。再一次利用透视检查对位是否良好、螺钉位置、方向及深度情况。最后冲洗切口，逐层缝合。观察组患者采用Kidner 术，即暴露胫后肌腱后，作纵线切开胫后肌腱，并将其剥离，显露副舟骨部分，然后去除副舟骨和副舟骨与舟骨间纤维、软骨组织连接部分，最后利用咬骨钳（湖南远湘生物科技有限公司，型号：RS-8301）去除多余部分足舟骨，将舟骨、楔骨内侧缘平齐。另外，利用导针定位后，在舟骨内侧平面打进1 枚直径约2.8 cm 的骨锚钉，于尾端缝合胫后肌腱，并将四周进行缝合，缝合注意保持患者足部处于跖屈内翻。两组患者术后均应用抗生素48 h，抬高患侧肢体，切口常规更换敷料；于术后利用弹力绷带加压包扎伤口部位，利用石膏对患肢进行外固定，术后3 周后指导患者足部、踝关节功能锻炼，术后3、6、12 个月定期门诊随访。

1.3 观察指标①比较两组患者临床疗效。治愈：局部疼痛或压痛完全消失，且足部功能完全恢复正常；显效：局部疼痛或压痛基本消失，足部功能接近正常，但活动时偶有痛感；无效：局部疼痛及足部功能无改善[4]。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。②比较两组患者影像测量结果。采用X 线（上海容承电子科技有限公司，型号：Bji-1）测量患者手术前后患足距骨第一跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch 角）及距舟覆盖角（TCA 角）影像学改变情况，评估患者融合处骨愈合情况。③比较两组患者视觉模拟量表（VAS）疼痛评分及美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分。采用VAS[5]评估患者术后3 个月、6个月疼痛情况。VAS 最高分为10 分，分值越高表示疼痛越重。采用AOFAS 后足及踝评分[6]评估两组患者术后足部功能。AOFAS 总分为100 分，足部功能优秀为90～100 分，良好为75～89 分，尚可为50～74 分，差为＜50 分。④比较两组患者复发情况。随访调查两组患者术后12 个月复发情况。复发诊断标准[7]：符合运动后疼痛、内侧纵弓塌陷、继发平足中的任意一项即判定为复发。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者影像测量结果比较两组患者术前Meary角、Pitch 角及TCA 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者Meary 角、TCA 角小于术前，Pitch 角大于术前，且观察组Meary 角、TCA 角小于对照组，Pitch 角大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者影像测量结果比较（°，）

表2 两组患者影像测量结果比较（°，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。Meary 角：距骨第一跖骨角；Pitch 角：跟骨倾斜角；TCA 角：距舟覆盖角。

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2.3 两组患者VAS 疼痛评分及AOFAS 评分比较两组患者术后6 个月VAS 疼痛评分低于术后3 个月，AOFAS评分高于术后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3 个月、6 个月VAS 疼痛评分低于对照组，AOFAS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS 疼痛评分及AOFAS 评分比较（分，）

表3 两组患者VAS 疼痛评分及AOFAS 评分比较（分，）

注：与同组术后3 个月比较，*P＜0.05。VAS：视觉模拟量表；AOFAS：美国矫形外科足踝协会。

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2.4 两组患者复发情况比较观察组患者复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者复发情况比较[例(%)]

3 讨论

副舟骨继发于患者足部舟骨中的骨化中心，且病因尚未完全明确。而疼痛性副舟骨通常是因Ⅱ型副舟骨引起，大多表现为副舟骨局部红肿，长时间行走疼痛加剧[8]。目前治疗该类疾病主要手术方式为Kidner 术，改良后Kidner术是将副舟骨和舟骨部分去除，并将胫后肌腱直接缝合。而副舟骨融合术是去除舟骨与副舟骨间纤维、软骨组织连接部分，再进行固定，但不去除附着于楔骨内侧处的胫后肌腱[9]。本研究观察Kidner 术与副舟骨融合术治疗青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的临床效果。

本研究结果显示，观察组患者总有效率高于对照组，术后Meary 角和TCA 角小于对照组，Pitch 角大于对照组，提示Kidner术治疗Ⅱ型疼痛性副舟骨临床疗效优于副舟骨融合术，能有效促进患者术后骨愈合。有研究表明，Ⅱ型疼痛性副舟骨患者X 线检查结果显示其副舟骨与舟骨间假关节间隙呈不对称增宽，后期复查显示足内侧软组织出现肿胀，副舟骨与舟骨形成假关节，且关节表面粗糙[10]。因此，影像学检查对于疼痛性副舟骨临床诊断、鉴别诊断有着关键作用。Kidner 术是通过剥离患者副舟骨及舟骨受损部分，并保留其胫后肌腱止点，致使其弹簧韧带对足纵弓维持作用加强，且对保持胫后肌腱连续性具有积极作用。而副舟骨融合术虽可达到促进患者骨愈合目的，但术中会造成其胫后肌腱走形，并直接作用于副舟骨与假关节中，这种长期扭转的力量极易致使融合失败，进而影响临床疗效。

本研究显示，观察组患者术后3 个月、6 个月VAS 疼痛评分低于对照组，AOFAS 评分高于对照组，提示Kidner术治疗Ⅱ型疼痛性副舟骨能显著改善患者疼痛症状及足部功能。有研究表明，Kidner 术不仅能保持患者胫后肌腱固定重建的稳定性，还能减少对其骨质的破坏，且远期疗效较好，更有利于后期足弓的重建及恢复[11]。郑伟鑫等[12]研究结果表示，Kidner 术可使周围突出舟骨结节疼痛症状缓解，并减轻纵弓紧张所导致的足弓永久矫正。而在对患者进行副舟骨融合术时，假关节融合可导致副舟骨表层胫后肌出现炎症反应，进而导致其突起的副舟骨会因摩擦引起肿胀及疼痛，进一步影响患者预后。另外，在手术治疗的基础上，术后的恢复也十分重要，临床医师应根据患者具体情况在不同阶段给予其相应功能锻炼指导，帮助患者恢复和维持足部功能，有利于减轻其术后疼痛以降低后遗症的发生情况[13]。本研究显示，观察组患者复发率低于对照组，提示Kidner 术治疗Ⅱ型疼痛性副舟骨能有效降低患者疾病的复发率，远期疗效较好。

综上所述，与副舟骨融合术相比，Kidner 术治疗青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的效果更优，能显著改善患者疼痛症状及足部功能，并促进其骨愈合，且远期疗效较好，值得临床应用。