程越生 曹晓琴 周祝建 蔡雪安 毛志承 程 志 伍灵志

膝关节炎是常见退行性关节病,临床主要表现为膝关节软骨改变、关节疼痛、肿胀,轻度行动不利,重度可导致畸形、残疾[1]。西医认为膝关节炎发病可由膝关节外伤、软骨基质代谢失衡、遗传等因素综合导致,临床治疗方案为阶梯化治疗,以运动、健康生活方式为基础,结合镇痛等对症治疗的药物延缓疾病进展,对于严重者采取修复性治疗或膝关节置换术治疗[2]。西医保守治疗药物为玻璃酸钠,治疗原理是补充关节腔滑液,抑制关节软骨退变,虽然此法可一定程度延缓关节炎发展,但是缓解疼痛效果欠佳。膝关节炎属于“骨痹”范畴,是中医优势病种,近年来多种中医特色治疗方法在临床治疗中取得诸多满意疗效,中西医结合治疗成为趋势。骨痹属五体痹,为六淫之邪侵袭人体筋骨关节,闭阻经脉气血所致,《素问·痹论》中岐伯言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……以冬遇此者为骨痹”,可见治疗首重祛风、散寒、除湿[3]。骨痛灵酊是基于云南骨科专家传统验方制成的中成药,以雪上一枝蒿、干姜、龙血竭、乳香、没药、冰片为主要成分,能温经散寒、祛风活血、通络止痛。杨琳等[4]研究显示,此法联合西药治疗风湿性关节炎患者疗效显著。本研究在常规治疗基础上联合骨痛灵酊外敷,同时使用中医定向透药仪导入以提高透皮效率,观察此法治疗膝关节炎的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取九江市濂溪区人民医院2021年11月—2022年11月收治的225例膝关节炎患者为研究对象,使用随机数字表法分组为阴性对照组、阳性对照组、研究组,各75例。3组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 3组患者一般资料比较 (例,

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①符合《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[5]西医诊断标准;②符合《中医病证诊断疗效标准》[6]诊断标准;③年龄>18岁;④确认采用保守治疗;⑤患者及家属知情同意。排除标准:①妊娠、哺乳期妇女;②药物过敏、中医定向透药仪禁忌证;③既往接受膝关节局部或全身治疗;④膝关节局部皮损;⑤合并严重器官或系统功能障碍;⑥合并精神异常。

1.3 治疗方法①阴性对照组接受常规治疗。具体:健康教育,减少关节损伤,使用行动辅助器械,有氧运动2～3次/周,关节腔穿刺抽取积液后,注射玻璃酸钠注射液(国药准字H20051837,上海昊海生物科技股份有限公司,规格:2 ml∶20 mg)2.5 ml/次,1次/周。②阳性对照组接受常规治疗+正清风痛宁注射液+中医定向透药治疗。具体:将正清风痛宁注射液(国药准字Z43020280,湖南正清制药集团股份有限公司,规格:1 ml∶25 mg)浸透纱布药垫,开启DS-MF2B台式型中医定向透药治疗仪(南京鼎世医疗器械有限公司,苏械注准20172261436)治疗电源,将电极板正极放置在膝关节疼痛位置,负极放置在膝关节疼痛周围,药垫放置在患处与电极板之间,绷带充分固定,时间设定30 min,调节强度,以患者可忍受度为准,30 min/次,1次/d。③研究组接受常规治疗+骨痛灵酊+中医定向透药仪治疗,具体:中医定向透药仪型号及操作同上,药物使用骨痛灵酊(国药准字Z53021244,云南圣科药业有限公司,规格:10 ml),30 min/次,1次/d。3组患者均治疗4周。

1.4 观察指标①疗效:依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]评价临床疗效。治愈:膝关节肿胀、疼痛消失,活动能力正常;显效:膝关节肿胀、疼痛消失基本消失,活动能力基本正常;有效:膝关节肿胀、疼痛、活动能力改善;无效:症状无明显变化或加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②中医证候积分:对患者中医证候进行评价,主证包括关节刺痛、屈伸不利,次证包括面色黧黑、舌暗有瘀、脉沉涩,主证按严重程度(无、轻、中、重)计0、2、4、6分,次症中面色黧黑按严重程度计0～3分,舌暗有瘀、脉沉涩根据有无计2或0分[8]。③疼痛情况:使用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛情况,量表将疼痛分成11个等级,对应0～10分值,得分与疼痛程度正相关[9]。④膝关节功能:治疗前、治疗4周,使用奎森功能演算指数(Lequesne评分)、特种外科医院评分(HSS)评价膝关节功能,Lequesne评分包括疼痛、行走能力、生活能力3部分,总分范围0～26分,得分与膝关节功能负相关。HSS包括疼痛、功能、活动度、肌肉力量、畸形、稳定性6部分,总分范围0～100分,得分与膝关节功能正相关[9,10]。⑤安全性:记录治疗期间不良反应。

2 结果

2.1 临床疗效3组疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05),研究组治疗总有效率高于阴性对照组和阳性对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候积分3组治疗前中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗4周的中医证候积分均低于治疗前(P<0.05),且3组间中医证候积分差异有统计学意义(P<0.05),研究组中医证候积分低于阴性对照组和阳性对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 疼痛情况3组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);3组治疗2、4周的VAS得分均随治疗时间延长而下降,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组治疗2、4周的VAS得分低于阳性对照组和阴性对照组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者疼痛情况比较 (分,

2.4 膝关节功能3组治疗前Lequesne评分、HSS得分差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗4周Lequesne评分于治疗前,HSS得分高于治疗前(均P<0.05),且3组Lequesne评分、HSS得分差异有统计学意义(P<0.05)。研究组Lequesne评分低于阳性对照组和阴性对照组,HSS得分高于阳性对照组和阴性对照组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者膝关节功能比较 (分,

2.5 不良反应治疗期间,3组患者均未发生严重不良事件。

3 讨论

膝关节炎属中医“骨痹”范畴,病机复杂但离不开风、湿、寒,骨痛灵酊组分雪上一枝蒿、干姜、龙血竭、乳香、没药、冰片,其中雪上一枝蒿是云南特色草药,性味苦辛,有剧毒,可祛风除湿。干姜气温,味辛,可温中逐寒,除风寒湿痹,《神农本草经》言:“主胸满咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下痢,生者尤良”。龙血竭性平,有活血化瘀、消肿止痛之功。乳香味辛、苦,性温,可调气活血,有镇痛之效;没药味苦、辛,性温,主治散血去瘀,消肿定痛,《本草纲目》言其:“散血消肿,定痛生肌”,与乳香配伍可宣通脏腑、流通经络。冰片味辛、苦,性微寒,被认为是“开窍辟邪之药”,主治通诸窍,散郁火,消肿止痛,《罗氏会约医镜》有言:“治肢节疼痛”。诸药共奏温经散寒、通络止痛、祛风活血。本研究结果显示,研究组治疗4周疗效及中医证候积分结果均优于阴性、阳性对照组,说明骨痛灵酊联合中医定向透药仪治疗膝关节炎效果显著。治疗前后,3组VAS得分均随治疗时间延长下降,同时间点研究组VAS得分低于阳性对照组和阴性对照组,说明骨痛灵酊联合中医定向透药仪治疗可有效缓解膝关节炎患者疼痛。从现代药理角度分析,雪上一枝蒿中的乌头碱、3-乙酰乌头碱等各类C19二萜生物碱可发挥抗炎、镇痛的功效,其主要作用机制被认为与激活中枢神经系统细胞膜上钠离子通道、抑制脊髓以上神经结构中α受体相关,通过一致中枢神经系统信号传导发挥镇痛作用[11]。龙血竭中的龙血竭总黄酮是发挥镇痛作用的有效成分,陈素等[12]经动物实验认为其对背根神经节细胞膜上酸敏感型离子通道的调控作用是有效镇痛的重要机制。乳香和没药是中医治疗膝关节炎最常见的药对,乳香中的因香酚、四环三萜类等化合物和没药里的槲皮素-3-葡萄糖醛酸苷、鞣花酸等物质,可作用于神经、骨代谢系统,发挥消炎、镇痛功效,而且二者配伍有协同作用,Su等[13]比较没药提取物和没药-乳香复方提取物消炎镇痛效果,发现复方提取物可明显降低肿胀小鼠扭动次数,延长潜伏期。中药冰片本身除了可以双向调节中枢神经系统兴奋性,起到镇静、镇痛作用,更重要是有增加屏障通透性,促进药物吸收的作用,与其他药物配伍可更好促进药物透皮作用[14]。值得一提的是,本研究在骨痛灵酊外敷基础到缓解患者疼痛目的,不仅可通过热效应扩张血管、促进血液循环使药物更好透皮作用,而且可通过非对称中频电流刺激,兴奋周围神经的粗纤维,抑制疼痛传导[15]。结果显示,研究组患者治疗4周膝关节功能得分显著优于阴性、阳性对照组,分析原因除骨痛灵酊联合中医定向透药仪治疗存在较好消炎、镇痛效果外,此法具有活血化瘀的作用。临床研究显示干姜水提取物和挥发性油有抗血小板凝集、延长内源性凝血时间的效果[16]。比较安全性发现3组治疗期间均为发生严重不良反应,说明方法较为安全。

综上所述,膝关节炎患者使用骨痛灵酊联合中医定向透药仪治疗可有效改善临床症状,缓解疼痛,对恢复膝关节正常功能有益,未见严重不良反应。