谢 纯

颅骨修补是神经外科的常见手术,主要作用是恢复颅腔的生理完整性,保护脑组织以及维持颅内压平衡[1]。术后中枢神经系统感染率为4.6%～25%[2],颅内感染得不到有效控制会导致病人死亡[3]。因存在血脑屏障,许多抗菌药物在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度,使抗感染治疗困难。通过Ommaya 囊间断的局部给药,可避开血脑屏障,维持较高的局部药物浓度,提高治疗效果[4],目前已经广泛用于多种中枢神经系统疾病的治疗。我科于2022年2月收治1例颅骨修补术后颅内感染病人,该病人住院时间长,经过腰大池引流,囊内注射万古霉素及精心治疗及护理后病情好转,术后84 d康复出院。现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人,男,55岁,因“脑出血术后颅骨缺损3个月”于2022年2月9日入院。病人入院体格检查:体温36.5 ℃,脉搏78/min,呼吸19/min,血压133/85 mmHg,血氧饱和度(SpO2)99%,意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0 mm,对光反射均迟钝,左上肢肌力1级,左下肢肌力2级,右侧肌力4级。入院后完善相关检查,于2022年2月17日在全身麻醉下行巨大颅骨缺损修补术,病人术后间断发热,体温波动:36～39.2 ℃,予病人吲哚美辛栓处理高热,术后13 d病人脑脊液生化:葡萄糖1.97 mmol/L,蛋白定量2 828.4 mg/L,存在感染,予病人抗感染治疗,术后18日病人仍有发热,体温38.1 ℃,术区有皮下积液,为脓性液体,抽取分泌物培养检查阳性,术后19日病人行颅骨金属板去除及腰大池引流术,术后仍间断高热,术后54 d病人意识不清,格拉斯哥昏迷评分(GCS)由E4V5M6转为E3V4M5,为进一步治疗颅内感染,行脑室Ommaya囊植入术,术后转入神经外科重症监护室,病人脑脊液基因检测金黄色葡萄球菌序列数2 930,予以病人万古霉素每天20 mg囊内注射,并予以静脉万古霉素1 g/12 h静脉注射抗感染。术后第61天病人脑脊液复查提示颅内感染较前未见明显加重,继续静脉应用万古霉素抗感染治疗,定期复查脑脊液常规检查,术后68 d病人脑脊液常规检查白细胞计数144×106/L,中性粒细胞比率63.2%,脑脊液生化蛋白定量1 828.8 mg/L,葡萄糖3.49 mmol/L,脑脊液蛋白定量及葡萄糖均较前好转,抗感染治疗有效,继续颅内抗感染治疗方案,术后78 d病人脑脊液基因检测未检出细菌及真菌,拔除病人腰大池引流管,病人于5月12日出院,转入康复医院继续治疗,后未再发热,生命体征平稳,于2022年8月出院。

2 护理

2.1 个体精细化腰大池引流管理,保持引流效能

腰大池引流术是对脑脊液进行引流,使脑脊液循环通过蛛网膜下隙清除,可以及时排出脑脊液中的炎性物质、细菌和毒素等,且能够迅速减轻脑膜刺激症状,促进脑脊液的置换,是神经外科临床最常用的治疗技术之一[5]。个体精细化管理规范腰大池引流,避免引流过度或引流不足[6],责任护士密切观察病人的瞳孔、肌力、意识变化,观察伤口敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液。要密切观察引流液色、质、量及引流通畅情况,准确记录引流液的量和引流液颜色变化。腰大池引流管悬挂于床头,引流管最高点高于侧脑室平面10～15 cm(平卧:平外耳道连线中点的水平面;侧卧:正中矢状面)。每天脑脊液引流一般不超过500 mL(正常人分泌400～500 mL/d),多数控制在全天引流量在200 mL左右[7],引流速度平均<15～20 mL/h。腰大池引流管细小,病人颅内感染时引流液中含有较多的碎屑、脓性物以及脑脊液蛋白含量极高,容易出现堵管,引流不畅,因此责任护士每日床旁交接班时评估引流管高度、颜色、速度、是否通畅、是否妥善固定及病人意识、瞳孔,将每小时测得的引流量与目标值比较[8],及时调节引流管高度,控制引流速度,病人术后每日引流量控制在200 mL。护理过程中适当限制病人头部移动,使用“U”形枕保持病人头颈处于中立位,在移动该病人或者为病人翻身时先夹闭引流管,防止因体位变动引起引流量异常变动、逆流及脱出[9]。外出检查结束回到病房及时开放引流管,观察病人引流管是否脱出,引流管最高点、引流量及引流速度有无改变,病人意识、瞳孔及生命体征有无异常。根据病人CT结果及颅骨去骨瓣区凹陷情况动态调整腰大池引流量。予病人万古霉素每天20 mg注射[10],每次注射万古霉素后夹闭腰大池引流管60 min,使药物能够在病人脑脊液中均匀分布,夹闭腰大池引流管期间密切观察病人瞳孔、意识等生命体征,注意有无颅内压增高发生。腰大池引流导管放置时间一般为7～12 d,引流持续超过12 d,病人发生细菌性脑膜炎的风险会增加约10.0%,而在7～10 d内更换引流管继续引流的病人,感染风险可降低约3%。用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料及3M胶带妥善固定腰大池引流管,此敷料透气性好、低致敏性、固定牢固,且便于观察穿刺处皮肤,可预防穿刺点感染,促进愈合[11-12],渗出或污染时及时更换敷料。操作时严格无菌操作,医护人员做好手卫生,避免交叉感染的发生。该病人腰大池引流管放置时间共59 d,期间按时更换腰大池引流管,保持管道通畅,未加重感染。

2.2 专业性 Ommaya囊护理,保证用药效果

Ommaya囊为一种脑室外引流装置,由1个可埋在头皮下的扁平状囊和1根可插入侧脑室的引流管相接而组成,早期用于真菌性脑膜炎的治疗,通过Ommaya囊间断的局部给药可避开血脑屏障,维持较高的局部药物浓度,提高治疗效果,具有创伤较小、逆行感染的发生率较小等优势[13-14]。Ommaya 囊植入术后予以病人万古霉素注射,每日1次(20 mg),结合万古霉素1 g/12 h静脉注射抗感染,双途径给药具有静脉给药作用时间长的优势以及囊内注射给药避开血脑屏障,直达感染发生部位,提高脑脊液血药浓度,增强了治疗效果,避免大剂量静脉给药引起不良反应[15]。病人住院时间长,机体抵抗力下降,存在颅内感染,术后切口感染的风险较高,护理工作中做好病情观察,严密监测病人的意识、瞳孔、生命体征及对侧肢体活动情况。有无头痛、呕吐、烦躁不安等。操作时严格遵守无菌操作原则,动作轻柔,避免损伤切口周围皮肤,观察伤口敷料有无渗血渗液,如有渗液,及时请医生更换敷料。进行Ommaya囊引流脑脊液穿刺时为降低感染风险,应注意定期更换头皮穿刺点,避免同一部位反复穿刺[16-17],引起局部脑脊液外漏。预防交叉感染,专人护理,做好床单位清洁消毒,用物尽量使用一次性物品或专人专用 ,予病人30°斜坡卧位,避免体位突然改变,每2 h更换体位1次,避免长时间压迫手术部位及储液囊部位,避免出现头皮溃疡至储液囊外露[18]。交接班时检查Ommaya囊位置处的局部头皮张力和颜色情况。注射后的第2天即开始起效,病人出现体温和颅内压下降, 脑脊液糖和氯化物减少。双途径给药5 d后病人意识转清,未见发热,术后按时复查病人脑脊液,结果提示抗感染治疗有效。

2.3 集束化护理保持病人呼吸道通畅,避免肺部感染进展

病人住院时间长,长期卧床、伴有间断高热,意识障碍,是引发肺部感染的主要因素[19],且病人无人工气道,因此更需要做好病人呼吸道管理,提高通气量,改善病人血氧饱和度,预防肺部感染。病人术前及住院期间胸部CT提示病人两肺有渗出及条索。护理工作中采取集束化管理措施[20],改善病人呼吸道情况,控制肺部感染,予病人每日使用布地奈德1支+异丙托溴铵1支+富露施1支雾化吸入,每天3次,每次20 min,同时每日2次机械振动排痰,每次20 min,每次翻身后协助病人自下向上、自外向内叩背体疗1 min,促进痰液排出,病人在操作后可配合咳痰,每次雾化、排痰后予病人口咽通气管协助吸痰,动作轻柔避免损伤口腔及气道黏膜,每次吸痰时在口鼻咽部多点多面抽吸,刺激病人呛咳的同时确保吸痰效果[21]。在给病人进行吸痰操作时维持病人体位左右侧卧位,做好体位管理,因病人同时需行腰大池引流,注意动态调整腰大池引流管高度,控制引流速度,鼻饲时保持半卧位30°,及时评估病人胃残余量,避免误吸。口腔感染源也会引发肺部感染,予病人口腔护理时使用复方氯己定口腔护理液,去除口腔内的污垢,杀灭口腔内的菌群、消除口腔异味、降低口腔内细菌负荷量,减少口腔内的菌群移位至下呼吸道引起感染的风险[22]。出院前胸部CT提示病人两肺炎症较前吸收,肺部感染未继续发展。

2.4 做好个体营养支持,结构化皮肤护理,维持电解质稳定

重症监护室的病人存在肠道消化能力减退、抵抗力下降等因素,在使用抗生素的过程中更易引发腹泻,抗生素相关性腹泻的发生率为3%～40%[23],如不及时干预,严重时可致病人死亡。颅内感染、高热也会影响病人营养吸收,增大组织细胞耗氧量。在应用肠内营养的人群中,肠内营养并发症发生率也在不断攀升,其中以腹泻最常见[24]。成人危重病人营养支持治疗指南建议[25],肠内营养有助于营养胃肠黏膜,益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能[26]。早期肠内营养有利于降低感染率,加速伤口愈合以及降低病死率。2016年美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南推荐[27],重症病人的常规目标喂养量为25～30 kcal/(kg·d),病人体重约70 kg,予病人每日选用瑞高1 500 kcal鼻饲增加营养。胃肠营养首日予以调节速度30 mL/h,无胃潴留、误吸等不良反应,后每日速度调整至50 mL/h[28]。有研究显示,ICU病人肠内营养相关性腹泻(enteral nutrition-associated diarrhea,ENAD)发生率为48.6%～89%[29]。本例病人胃肠营养期间出现腹泻,因此及时减慢胃肠营养速度至30 mL/h。护理工作中遵循结构化皮肤护理,做好皮肤清洁、滋润、隔离。具体措施为:每班检查病人肛周皮肤,病人每次大便后及时用温水清洁,动作轻柔,保持肛周清洁[30],使用润肤乳做好皮肤保湿滋润,使用造口袋收集排泄物[31-32],避免皮肤与刺激物长时间接触,48 h更换造口袋,粪便超过1/3～1/2满时及时倾倒。同时更换肠内营养液为百普力,3 d后病人腹泻改善,排便次数每天1次。腹泻还导致了病人出现电解质紊乱,生化检查血钾最低(3.46 mmol/L),与间断腹泻有关,予以蒙脱石+盐酸小襞碱片止泻,双歧杆菌调整肠道菌群,同时予病人每日口服补钾10 g,每天3次,口服钾制剂是高渗性电解质类药物,长期服用易引起肠腔内大量液体潴留,超过小肠自身吸收能力时可诱发腹泻[33]。因此,护士在喂养时使用10%氯化钾20 mL配合30 mL温水充分稀释后再予病人服用。3 d后复查生化检查血钾3.6 mmol/L。病人住院期间皮肤完好,体重无明显变化。

3 小结

本例颅骨修补术后植入物感染导致颅内感染病人,住院时间长,反复发热,伴有意识障碍,留置腰大池引流管时间长,颅内感染治疗进展缓慢。护理工作中提升神经重症专科护理质量,通过精细化、个体化护理腰大池引流管及Ommaya囊,集束化护理病人气道有效避免肺部感染进展,做好病人营养支持,结构化皮肤护理等,病人最终颅内感染得到控制,生命体征平稳,转入康复医院。