秦荣臻,张玉芳,王妞妞,马 骦

述情障碍是指无法识别和表达自己的思想感受,表现为情感调节麻木[1]。2020年乳腺癌大约有230万新发病例,其发病率在全球女性癌症中排名第一,2030年预计我国乳腺癌发病率达到11%以上,乳腺癌病人将成为一个特殊而庞大的群体[2-3]。手术切除是乳腺癌常用的治疗方法,但由于术后病人出现身体外观的改变,从而产生压抑自己情绪、牺牲自己需求的倾向[4]。在此背景之下,美国癌症协会鼓励癌症病人抒发自己的需求和感受,以缓解负面情绪[5]。研究指出,乳腺癌病人存在的负性情绪,如果不能很好地识别与表达,将严重影响病人的心身健康,降低病人的生活质量[6]。因此,结合国内外相关研究成果,了解述情障碍的不良后果、影响因素及干预措施,有利于引起我国护理人员对乳腺癌病人述情障碍的重视,帮助其及时识别与评估乳腺癌病人的述情障碍,指导病人进行必要的心理调适,并为制定心理干预方案提供依据。

1 述情障碍的概述

述情障碍又称为“情感表达不能”,是美国学者Sifneos[7]于1973年提出的概念,用于指心身疾病病人的一组临床症状。De Vries等[8]将述情障碍定义为一个多维概念,包括4个特征:1)难以识别和向他人描述感觉;2)难以区分情绪和身体感觉;3)幻想的减少;4) 倾向于专注具体事件和躯体症状。Bagby等[9]学者则认为可能存在两种述情障碍,一种是“原发性述情障碍”,这是一种持久的心理特征,不会随着时间的推移而改变,另一种是“继发性述情障碍”,这是一种状态的持续,在诱发压力的情况发生改变后消失。对于乳腺癌病人,继发性述情障碍意味着癌症诊断是具有冲击性的生活事件,此后,病人对癌症诊断感受的识别与表达有一定抑制。述情障碍水平较高时可能对乳腺癌病人的人际交往造成一定的困难,并影响着疾病的诊疗与护理。

2 影响乳腺癌病人述情障碍的个体特征和心理、社会因素

2.1 个体背景特征等人口学因素

病人的年龄、文化程度等人口学因素均可影响乳腺癌病人述情障碍水平。Lauriola等[10]的研究发现,老年病人述情障碍的评分远远高于青年病人,可能是因为随着年纪的增长,老年人的感知能力逐年降低,不能更好地分辨出自己的感受。而有的学者研究结果却与此相反,认为老年病人的人生经历更丰富,而年轻病人正在面临着生育、就业等人生大事,可能拥有更多的心理负担[11]。由此可知,年龄对乳腺癌病人述情障碍的影响还需进一步探讨。Eskelinen等[12]在一项半结构式访谈的研究中发现,受教育程度是乳腺癌病人述情障碍的影响因素,即受教育程度越低,述情障碍水平越高。原因可能是在这项研究中,小学毕业的病人占比几乎一半(47.1%),大学毕业的病人占比四分之一(25%),受教育程度低而使病人对病情描述的语言贫乏或识别病情程度的能力有限。因此,护理人员在临床中应根据病人的年龄、文化程度等自身因素制定恰当的护理方案。

2.2 疾病相关特征

癌症的分期、手术方式、治疗方式等都会影响乳腺癌病人述情障碍水平[13]。Maudgal等[14]研究显示,疾病分期是乳腺癌病人述情障碍评分的重要预测因素,其中T4期病人的述情障碍水平最高。Gutierrez Hermoso等[15]的研究结果表明,乳腺癌的不同手术方式会对病人的身体表现、心理调整方式带来不同的影响,与乳房保守治疗的病人相比,根治性乳房切除术的病人表现出更高的述情障碍水平。根治性乳房切除术的病人失去第二性征——乳房,女性自我形象的丧失可能造成术后身体缺陷的自卑感,使病人与外界沟通减少,从而出现心理健康问题。

2.3 个体心理因素

乳腺癌病人述情障碍受到各种心理因素的影响,如应对方式、疾病感知、心理弹性、人格特质。乳腺癌人群应对病情的常见不良方式是回避,即不分享与癌症相关的感受和担忧,因而存在着表达情绪状态的语言障碍[16]。钱佳等[17]对100例乳腺癌病人进行横断面调查,结果显示,病人的疾病感知与心理弹性都会影响病人的述情障碍。C型人格有两个特征,即自我牺牲行为和情绪非表达性,当这种人格的乳腺癌病人有抑制自己感情和过度控制自己情绪的强烈倾向时,也就意味着放弃自己的个人需求,成为述情障碍的高发人群[18]。护理人员应及时评估C型人格乳腺癌病人,识别病人的情绪,帮助其掌握情绪调节的技能。

2.4 社会环境因素

家人尤其是配偶,是乳腺癌病人最重要的家庭和社会支持。有学者通过对化疗期乳腺癌病人的横断面调查,发现婚姻状态、家庭关系都是病人述情障碍的影响因素,家庭成员对病人的社会支持可显著影响病人的情感表达,感知家人的支持可使乳腺癌病人积极分享自己内心的感受[19]。同时,家庭成员对病人的关注度越高、交流越多,越有利于其情绪的调节,从而降低述情障碍的水平。配偶是乳腺癌病人生活、情感上最亲近的角色,配偶的心理及行动会对病人的述情障碍产生重要影响[20]。Jensen等[21]的一项研究调查了215例乳腺癌病人及其配偶,揭示了述情障碍与乳腺癌病人和她们丈夫的焦虑、抑郁程度有关。因此,应当对乳腺癌述情障碍病人及其伴侣给予关注,以减少焦虑和抑郁的发生。此外,有研究指出,中国的文化表现可能会限制人们表达情感的倾向和流利程度,引起中国病人在处理和表达情感方面的内在障碍,与白种人相比,亚裔美国人在识别和表达情绪方面有着更多的困难[22]。

3 乳腺癌病人述情障碍的不良影响

3.1 降低生活质量

述情障碍的乳腺癌病人往往与人疏远,避免与他人发生亲密关系,不善于表达负性情绪,这类特性会降低病人的生活质量。Marrazzo等[23]调查了110例乳腺癌病人的述情障碍水平,发现病人的生活质量受述情障碍的影响,特别与多伦多述情障碍量表中的情感识别困难维度显著相关。由此可知,能够使用合理的方式进行心理调节,是乳腺癌病人心理干预的潜在目标,以此提高生活质量。此外,个人在日常生活活动和社会角色中的功能称为功能幸福感[22],是乳腺癌病人生活质量未充分研究的方面,未来的研究可以对乳腺癌述情障碍病人的功能幸福感水平现状进行调查。

3.2 增强负性情绪

Baziarkhili等[24]对230例正在接受治疗的乳腺癌病人进行了研究,结果表明,述情障碍与心里无助感、容错能力之间有直接关系,这意味着随着乳腺癌病人述情障碍评分的增加,患癌女性忍受不公平、不适的能力随之下降,而情绪表达能力越高,社会交往的愉悦感就越强,从而可以提高病人的容错能力、创伤后成长。郑香琴等[25]关于乳腺癌病人的一项研究显示,述情障碍水平会影响自我和谐水平,应提高病人的情绪表达能力以促进自我和谐水平的上升,减少负性情绪的产生。一些关于乳腺癌的研究指出,述情障碍可以通过其他变量对幸福感产生负面影响,比如高度焦虑和抑郁[8]、社会支持[26]。

3.3 影响生理状态

有学者的研究表示,识别情感的能力越低,妇女就越受癌症的影响[27]。也有研究认为情绪处理和表达在癌症病人中发挥着重要作用,这意味着识别和表达情绪的障碍对癌症人群的健康有害[28]。Maudgal等[14]对乳腺癌病人姐妹和健康对照组进行调查,结果显示,乳腺癌病人姐妹的述情障碍水平明显高于健康对照组,该研究发现,述情障碍可以作为乳腺癌的重要预测因素。Manna等[4]在一组对女性乳腺癌病人的研究中发现,患有述情障碍的病例比例显著高于另一组没有肿瘤病理学的对照组,该研究证实了,述情障碍在肿瘤性乳腺疾病病人中的恶化作用。这可能由于述情障碍的病人情绪与文字、图像的相关性很弱,无法准确地阐述和运用情感表达,这使她们的消极情绪积累,从而导致生理调节的缺失。

4 乳腺癌病人述情障碍的干预方法

当前国内外学者主要在促进自我表露、改善心理健康水平、提高社会支持等方面对乳腺癌病人的述情障碍进行干预,以团体干预为主,由于专门针对乳腺癌病人述情障碍的干预性措施较少,因此本文结合其他癌症病人的干预策略进行总结。

4.1 表达性写作

表达性写作是指有条理、限时的写作让参与者有足够的控制权来透露他们想透露的信息[29]。有学者对7例乳腺癌病人使用表达性写作进行干预,使病人从文本中释放压力,研究结果表明,表达性写作的干预对病人的述情障碍起到积极作用[19]。丹麦学者Jensen-Johansen[21]在全国范围内对507例完成乳腺癌治疗的丹麦女性进行干预,将病人随机分为情感表露组(干预组)和非情感主题(对照组),两组均被要求进行写作,持续3周,每周1次,每次20 min。情感表露组采用表达性写作方式,参与者被要求写下一个创伤性事件或关于乳腺癌的经历,并在干预期间转换话题。对照组的参与者被要求客观、详细、中立地写下她们的日常活动。研究结果显示,与非情感主题组相比,情感表露组参与者的痛苦程度减轻,述情障碍水平降低。先前对中国人或中国移民的研究表明,一些特定的文化价值观影响中国人对癌症的情感表达[20]。表达性写作使情感暴露于一个更安全的环境,减少了随时被打断的及掩饰自己想法的限制。并且,该种方式只需要纸、笔等一些易获取且廉价的材料作为工具,适用范围较广,操作简单且安全系数高,适合在乳腺癌病人中进行推广使用。

4.2 正念认知疗法

正念认知疗法是一种系统的正念冥想训练方式,被广泛应用于心理疾病人群的治疗[30]。Johannsen等[31]将述情障碍作为测量正念认知疗法对疼痛影响的指标,把129例乳腺癌病人随机分为干预组和对照组,根据病人初始疼痛水平纳入干预对象,干预组进行正念认知疗法干预,并对4个点进行纵向测量,分别是基线、干预后8周、3个月和6个月。结果表明,正念认知疗法干预可以降低乳腺癌病人的述情障碍从而减轻疼痛。16%～20%接受乳腺癌外科手术的病人,在手术后的5～9年会出现中度至重度疼痛,正念认知疗法被证实可以降低乳腺癌病人的述情障碍水平,减轻疼痛,是有效的干预策略[32]。

4.3 心理动力学疗法

心理动力模型将个体经历作为述情障碍病因学的一部分[33]。心理动力学疗法是临床上治疗述情障碍最常用的方法之一[34],它既可以作为短期有时间限制的治疗,也可以作为长期的开放性治疗。Ludwig等[35]使用心理动力学疗法对190例癌症病人进行短期心理干预,对94例立即干预组和96例延迟干预组(等待4个月)进行5次测量,分别是基线、干预后的1个月、4个月、8个月和12个月,同时,纳入196例癌症病人为观察组,使用述情障碍评价指标进行测量。结果显示,与没有接受心理动力学疗法的病人相比,没有改善病人的述情障碍,这可能与高排斥率导致大量数据的丢失有关,并不能证明心理动力学疗法的干预效果。Beutel等[36]使用短期心理动力疗法对乳腺癌抑郁病人进行干预,结果显示,乳腺癌病人的抑郁症状得到改变。以上可知,缺乏心理动力学疗法对乳腺癌述情障碍病人进行干预的研究,但根据相关研究,心理动力学疗法可以改善乳腺癌病人的负性情绪和其他精神疾病病人的述情障碍,未来可将此疗法应用于乳腺癌述情障碍病人中,以探讨其疗效。

5 展望

目前,国内国外有关乳腺癌病人述情障碍的研究尚处于探索阶段,病理生理学和中介因素的研究范围不断扩展。述情障碍的发生不仅会影响乳腺癌病人的躯体功能,同时会影响心理状况。研究存在以下几点的局限性:1)研究多为量性研究,缺乏质性研究,且研究集中于述情障碍影响因素,而缺乏深入的质性研究及干预研究。2)随着对乳腺癌病人述情障碍研究的深入,可充分考虑述情障碍人群的临床特点,结合我国情感表露方式的现状,借鉴国外述情障碍的量表,研制符合我国文化特征的乳腺癌病人述情障碍量表。3)述情障碍的临床诊疗已成为多学科交叉的问题,应注重与不同学科研究人员加强合作,以获得足够的研究动力,来减少述情障碍人群。因此,在未来应开展多种形式的研究。临床护理人员应对乳腺癌病人述情障碍引起足够的重视,尽早地识别与评估乳腺癌病人的述情障碍,进行必要的心理调适,提高乳腺癌病人的情感表达能力,改善病人的心理困扰和整体生存质量。