张 静,栾晓嵘

随着现代医疗技术的快速发展,尤其是加速康复外科理念的不断深入和麻醉技术水平的快速提高,外科手术逐渐向着快速、高效、高质量方向发展。日间手术模式作为一种较新的手术模式,正是顺应了当前医疗技术发展的趋势。日间手术(ambulatory surgery)是指病人在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作,有计划地对病人进行手术和操作,不包含门诊手术;由于病情需要延期住院的特殊病人,住院最长时间不超过48 h[1]。该种手术方式能够有效使用医疗卫生资源、缩短就医过程、缩短手术在院等候时间、降低病人经济压力等一系列优点[2]。国务院办公厅于2021年提出大力推行日间医疗手术,提高日间手术占择期手术的比例[3],从政策导向上更加促进了日间手术在我国的快速发展。但因为日间手术的住院时间较短,病人在术后出院时以及出院回家后仍存在诸如切口疼痛、活动能力减退、心理压力、未能了解和掌握术后护理有关知识等多种问题[4-5],这表现出日间手术病人在出院时可能并没有做好充分的出院准备。出院准备度(readiness for hospital discharge)则是用来反映病人出院时的各种准备情况,并且作为连接院内术后护理和出院后延续性护理之间的桥梁,越来越受到国内外学者的高度重视。为此,本文将就日间手术病人出院准备度的定义、对出院准备度的评价工具以及影响出院准备度的因素等方面进行总结和综述,并力求增强临床护理人员对日间手术病人出院准备度的重视与了解,为提出个性化的出院准备服务提供借鉴和依据。

1 出院准备度的概念及内涵

出院准备度(readiness for hospital discharge)这一概念是英国学者Fenwick[6]在1979年首次提出,是指医务工作人员全面分析病人的身体、心理和社会健康状况,通过分析和评估病人在重返家庭和社会实现进一步康复的能力和水平。这是一种多层面的概念,是病人在面对即将出院时自我的实际感受和体验,是医生和护士对病人出院回家后其自身对后续疾病康复过程中自我护理的管理能力的预测评估,也是其能否可以安全地成功过渡至家庭康复过程中的主要参考依据,是评估病人在出院后能否有效痊愈的一种预测因素。国外研究者Galvin等[7]通过大量的文献回顾,总结出了出院准备度的具体内涵:个人生理状况稳定,包括具有良好的身体功能状态以及居家自我保健能力;家庭和社会等各方面得到充分支持,出院后在应对多种需求和问题时,有充分的家庭和社会支持;个人心理承受能力较高,拥有足够的信心和勇气面对出院;拥有较丰富的知识及技能来处理院外常见问题。由此可见,出院准备度是病人自身及家属对其能否准备好出院的一种自我感觉或感知,这种感知包括身心、家庭和社会支持等多方面,是一个综合性、全面的感知状态。评估和了解病人出院时的出院准备度情况,可以帮助医生和护士及时掌握病人是否具有出院后后续的自我照顾及护理能力,以及解决问题的能力,以便更有效地采取措施减少出院后并发症的发生和再入院发生率,从而促进病人快速康复。

2 出院准备度的评估工具

总结国内外研究成果,目前,已有针对不同人群不同疾病的出院准备度的测评工具,这些测评工具经临床检验具有较好的信效度,在国内外广泛应用。

2.1 普遍适用性出院准备度量表

2.1.1 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

此量表是由美国学者Weiss等基于Meleis等[8]提出的过渡理论在2006年设计编制的,至此,出院准备度的衡量有了可量化的指标,通过大量的研究,开发设计出了包括成人版、护士版、住院儿童父母版和产妇版4个版本,其中应用最为广泛的为成人版[9]。成人版出院准备度量表主要通过个人状态、疾病知识、应对能力、预期性支持4个维度共有23个条目对病人出院准备情况进行全方位的评价衡量。除了第1个条目“是否准备好出院”的选择题不计入总分外,其余条目分值设置0～10分,分别代表“一点也不”到“完全是”,由病人选择最能代表自己当时状态的数字。各条目得分之和为量表的总分数,总分数越高,则表明病人的出院准备度越好。此量表适用性广泛,适合用于各种疾病的病人,目前已被翻译成多种国家的语言,并广泛获得应用。我国台湾学者[10]结合了东西方文化的不同,将此量表进行了翻译修订,制定出了中文版出院准备度量表,包括个人状态、适应能力和预期性支持3个方面,共12个条目,评分方法与RHDS一致。经过修订后的中文版出院准备度量表内容效度指数为0.88,Cronbach′s α系数为0.89。

四川大学华西医院研究人员对Weiss成人版出院准备度量表中一些容易被误解或引起歧义的条目进行了修订完善和补充,经过再次翻译、修订,并经过了因子分析,最终形成大陆版RHDS,量表包括个人状态、知识与适应能力和预期性支持,共形成3个维度22个条目,经临床测试,其量表内容效度为0.97,各条目内容效度在0.75～1.00,Cronbach′s α系数为0.97,各维度得分与总量表的相关性经数据分析其相关系数为0.81～0.97,显示具有良好的信效度,是目前使用较为广泛的评价病人出院准备情况的量表之一[11]。目前,RHDS已被广泛应用于老年病人以及炎症性肠疾病、关节置换、肠造口、急性心肌梗死等疾病病人的研究中[12-16]。

2.1.2 多学科评估工具(the Interdisciplinary Tool for Assessing Readiness for Discharge,ITARD)

20世纪70年代末由Fenwick[6]所设计编制的多学科评估工具,主要用于对处在康复过程中的病人进行出院准备程度的评估。主要包括了病人的医疗状态准备、功能准备、病人和家属的社会-心理准备、病人沟通能力准备以及病人和家属对未来生活的准备等5个方面。由医务人员对病人进行每月1次的评估,将评价结果从准备好、准备改善、准备没有改变、准备退化和未准备好5个层次来评定,并根据最终评价得分确定病人的出院时间。但由于使用此量表的相关研究较少,且文献中缺乏针对该量表信度、效度方面的研究结果,因此,对该评价工具的临床使用价值暂无法确定。

2.2 特异性出院准备度量表

2.2.1 麻醉后出院评分系统(Post Anaesthetic Discharge Scoring System,PADSS)

该评分系统适用于所有麻醉手术病人,主要用于日间手术病人,有学者[17]设计编制并修订。该量表从病人的生命体征、活动能力、恶心或呕吐状况、疼痛情况、手术后出血情况共5个方面来评价和判断麻醉术后病人是否做好了出院准备,身体状况是否能出院。该量表中每个条目的分数在0～2分,总分为10分,当总得分≥9分时,表示病人已做好了出院准备,并可在家人的陪伴下出院。该量表的Pearson相关系数为0.89,Cronbach′s α系数为0.65。由于该检测量表简单、实用,且使用方便,在反映病人的病情改善方面也具备了使用方便的优势,显示了其可靠性。目前该量表已被全球很多门急诊手术中心及日间医疗中心使用,作为评估门诊或日间手术后病人是否达到出院标准的基本评估表。由于此量表是基于医疗专业视角下设计开发的,在实际临床应用中需要与医生或护士的专业评估相结合。有关专家与学者经过进一步深入研究后发现,研究者对于麻醉术后病人出院评估标准的共识有限,其评价的有效性和可信度还需进一步进行研究和评估。

2.2.2 针对特定疾病的出院准备度量表

经过学者们不断的探索研究,目前已有针对特定疾病的出院准备度量表,包括精神分裂症病人出院准备度评估问卷(RDQ)、产后出院准备度量表(PRDBS)、 新生儿出院评估工具(NDAT)、全髋关节置换术病人出院评分表(PTHRDSS)以及结肠术后病人出院准备度评估表(PCSDSS)等,这些量表都可以用来对特定疾病病人进行出院准备度的调查评估[18]。

3 日间手术病人出院准备度的研究现状

回顾既往文献发现,国外的研究开始较早,研究较多,国内研究较少,因此国内出院准备度的研究尚处于探索阶段。2013年有学者将出院准备度的概念引进国内,查阅资料发现,目前国内多在脑卒中、高血压、糖尿病等老年慢性病以及恶性肿瘤等病种方面进行了出院准备度的研究,而对日间手术这一新型手术模式下的出院准备度关注较少,报道甚少。在对出院准备度的研究方向上,主要集中在评估量表的研发与汉化、现状及影响因素、干预措施研究等方面。这些研究又多集中在出院准备计划的制定和如何实施方面,对其影响因素和相关性的研究较少。国内外调查研究表明,对出院准备度较好的病人,其再入院率、病死率以及急诊就诊的概率都较低[19-20]。评估病人的出院准备度状况,针对性地实施有效且合理的疾病康复健康指导和进行相应医疗护理措施,不但可以提升医院医疗护理服务的效率和服务质量,同时能缩短病人平均住院时长,减少医疗费用,进而增加病人对医院护理服务质量的满意程度和信心。近年,有国内学者通过对病人实施思维导图式健康教育措施,发现此种健康教育模式可提升病人的出院准备度水平、缩短平均住院时长,并且提高了病人的一般自我效能感水平,利于疾病的康复[21]。

4 日间手术病人出院准备度的影响因素

4.1 病人方面

4.1.1 社会人口学因素

年龄作为社会人口学的重要指标之一,影响着病人的出院准备度情况。老年人由于身体各项机能下降,在面对出院时,相对于年轻人来说,出院准备往往不足。Kaya等[22]研究发现,年龄是影响病人出院准备情况的重要预测因素之一。国内的调查研究也显示,75岁以上老年病人的出院准备度比较低[23]。多项对病人出院准备情况的多元线性逐步回归分析研究显示,病人的文化程度、家庭收入、居住地等都是出院准备度的影响因素[24-26]。而文化教育程度较低、距离医院较远的病人其出院准备度也较低。此外,多项研究表明,婚姻状况、医保支付方式等也是影响出院准备度的因素[27-28]。

4.1.2 疾病相关因素

Harrison等[29]对68例病人进行了影响出院的障碍调查,结果显示出院前疼痛是影响出院障碍的最普遍的原因之一。Bernstein等[30]的研究则显示,病人的生命体征、摄入、排泄情况、机体活动情况、出血情况、疼痛评分情况、有无恶心、呕吐以及病人身体的营养状况等,这些疾病生理状况关系着病人的出院准备度高低。病人疾病相关因素比较复杂,在不同疾病、不同个体上体现出来的因素不同。病人的疾病越严重、越复杂,病人越担心出院后的康复及护理,其出院准备度则较低,因此病人疾病的复杂和严重情况影响着病人的出院准备度。

4.1.3 心理因素

日间手术病人在较短的时间内要接受从入院、手术、术后护理到出院等一系列医疗护理活动,在有限的时间内病人需要配合的事情及掌握的知识较多,往往容易使病人产生心理上的紧张、焦虑甚至恐惧,心理上的紧张使其不能充分做好出院前的各项准备,从而影响病人的出院准备度。一项对日间手术病人术前心理弹性方面的研究表明,日间手术病人心理弹性较差,容易产生不安、害怕和恐惧、焦虑等消极心理[31]。另一项关于老年病人的调查指出,由于老年人自身生理机能不断减退,老年病人容易出现疲乏、注意力与记忆力下降等状况,导致信息接收障碍,其获得的疾病护理知识必然不足,在准备出院时会感到焦虑和紧张,造成焦虑甚至抑郁情况的发生,进而影响病人的出院准备度[32]。病人由于受到手术创伤、对疾病预后的不确定性以及欠缺术后自我护理的专业知识等,诸多情况共同影响病人的心理状态,导致焦虑甚至抑郁,影响病人出院准备度。

4.2 家庭和社会方面

4.2.1 家庭因素

日间手术因其住院时间短的特殊性,出院时病人往往未能完全恢复,生活上的许多事情都需要家人的帮助,同样由于手术创伤,在心理上产生一定的心理压力和不安情绪,这时就需要家人付出更多的关心和关爱,家庭成员的支持显得尤为重要。出院后是否独居、是否有人照顾以及家庭成员准备情况和对病人的关怀支持情况也会影响病人出院准备度,是病人出院准备度的影响因素。Galvin等[33]的报道表明,在病人拥有强有力的家庭支持时,其出院准备度将会相应提高,出院的安全性能够得到保障,能够达到高质量的恢复,进而病人的再入院率将会明显降低。病人在家人的关心关爱下,无论在生理上还是心理上都能获得较好的状态,这种状态对病人的康复是有利的,同时,拥有和谐的家庭氛围也更有利于病人的术后康复。家庭因素还涉及到病人家属的受教育水平、家庭收入情况、家属的准备情况等,这些要素作为家庭支持系统的一部分,关系着病人的出院准备度情况。

4.2.2 社会因素

病人社会支持情况也同样影响着出院准备度。社会支持系统包含来自社会多方面的支持,对日间手术病人来说,最大的社会支持莫过于在术后出院居家康复期间,能否获得来自社区卫生医疗机构的医疗卫生服务,使其能够在家门口即可解决在术后康复过程中可能发生的一些医疗护理问题。社区卫生医疗机构若能够提供可及性的医疗卫生服务项目,对病人来说就可解除许多后顾之忧,增强对术后快速康复的信心。有调查研究表明,病人出院准备度总得分与其社会支持总分及各维度得分呈正相关性,说明了病人的社会支持情况对其出院准备度具有正向的预测作用。病人所获得的社会支持越多,出院准备情况将会越充分,出院准备度就会越高[34]。但是,目前我国医院—社区的延续性护理模式尚在探索阶段,在大多数地区都没有形成一个完整且完备的延续性护理体系,尤其缺乏与医院日间医疗中心相配套的社区卫生服务机构的延续护理机构或康复病房等,这就使得病人从医院日间医疗中心出院后只能回到家中继续康复修养,无法在后续康复过程中不断获得专业化的医疗护理服务,这必然会影响病人的出院准备度。

4.3 医院方面的因素

4.3.1 出院指导质量

出院指导质量是评价医护人员通过各种途径和方式对出院病人进行出院指导的效果,出院指导质量的高低对病人出院准备度、后续的康复、再入院率以及能否更好的回归家庭和社会都有重要影响。一项对冠心病病人的研究也发现病人出院准备度与出院指导质量各维度得分均呈正相关[35]。某三级甲等医院日间医疗中心对其入院进行眼科手术的病人的一项研究表明,病人出院指导质量与出院准备度呈正相关,为中度相关性[36]。此项研究揭示了出院指导量和病人知识掌握程度之间的关系,出院指导质量越高,病人知识掌握越好,则会具备较高的出院准备度。另一项研究也发现,对在日间手术模式下行腹腔镜下胆囊切除术病人,其出院准备度与出院指导质量呈中度到高度正相关,相关系数r值在0.54～0.86[5]。因此,医护人员应根据病人的特点通过多种途径、多种方式为病人提供符合病人需求的健康教育和康复指导,不断提高出院指导质量,进而提高出院准备度,促进病人快速康复。

4.3.2 延续性护理服务计划

对于日间手术病人来说,因其住院时间缩短,且出院时并未达到完全康复, 加之外科手术后的恢复通常需要一个过程,其往往需要在家进行后续的护理和康复训练。这就需要医院为其制订相应的延续性护理服务计划,以使病人在出院回家后能够顺利地对自己后续的康复进行护理,并且能够识别和解决后续康复过程中出现的问题。一项针对609例日间手术病人的研究显示,50.45%的病人担心发生出院不适症状后不能接受到及时有效的处理[37];22.0%的病人认为在没有医护人员照护下进行康复,他们在心理上的准备是不够充分的,甚至有74.2%的病人因对出院后出现问题而得不到及时处理表现出担忧和焦虑。因此,医护人员能否通过各种方式、各种途径向病人及其家属提供健康教育、用药指导、疾病护理知识、并发症的识别等信息,制定切实可行的延续性护理服务措施,直接影响病人出院准备度。

5 小结

目前,国外学者对出院准备度的研究较多,国内关于出院准备度的研究较少,尤其是关于日间手术病人出院准备度的研究甚少。加之医疗技术水平的快速发展以及人们生活节奏的不断加快,同时在国家相关政策的支持下,日间手术得以迅速发展。但由于日间手术住院时间短的特点,病人术后留院时间短,出院时仍有可能对出院的准备不足,从而出现各种不利于康复的问题。出院准备度较高的病人,出院后对疾病的应对和产生问题时的处理能力较强,需要来自他人的专业照护较少,康复效果较好。因此,这类病人的满意度、安全性、依从性均较好。而出院准备度低下的病人,在居家康复护理中可能会遇到多种无法解决或者不能妥善处理的问题,这些问题可能导致病情的恶化,从而影响康复质量。所以,对于这一类病人在出院后的再入院率、并发症的发生情况、急诊就诊率等方面,通常都比出院准备度较好的病人高。因此,护理人员应高度重视病人出院准备度情况,并研究探索日间手术病人出院准备度的相关因子及其影响因素,充分了解病人出院后的延续性护理服务需求,并制订切实可行的、符合病人需求的出院准备计划,通过各种干预措施,丰富和完善出院准备服务。同时结合当前信息网络社会的特点,充分利用信息网络渠道的优势,建立完备的出院后延续性护理服务计划体系,以帮助病人解除出院后的后顾之忧,以便进一步提高病人出院准备度,达到快速康复的目的。