张靖也

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130033)

泌尿系结石在泌尿外科是一种常见的疾病,目前有多种微创治疗方法,其中输尿管软镜碎石法比较突出的优点是创伤小、恢复快、效果好〔1〕。然而,尿路结石术后常常伴有排石困难或再发的风险〔2〕。为了加速结石排出,降低患者发生并发症的概率,体外物理振动排石法已成为输尿管软镜碎石术后治疗尿路残留结石的重要手段之一〔3〕。该技术可以通过高频振动促进尿路结石的移动和排出,缩短排石时间,减轻患者的痛苦和并发症的风险〔4～6〕。在一部分高残留结石发生率的输尿管软镜碎石手术中,利用体外物理振动排石技术可以提高残留结石的排石效果,评价其疗效及安全性,可为软镜下输尿管软镜碎石术后联合使用物理振动排石法在临床上的应用提供理论依据。本研究探讨上尿路结石输尿管软镜碎石术后应用物理振动排石机的治疗效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2021年12月至2022年12月在吉林大学中日联谊医院泌尿外科80例输尿管软镜碎石术后患者,随机分为物理振动排石组和自然排石组各40例。本研究已经与患者及其家属说明并签署知情同意书,患者自愿参加该研究。

纳入标准:①进行输尿管软镜激光碎石治疗并在术后检查腹部平片(KUB)未见明显结石的输尿管软镜碎石术后的患者;②年龄35～70岁;③未发现泌尿道阻塞;④患者第一次进行软镜碎石手术,且在输尿管软镜碎石后,碎石粒径<4 mm。⑤患者肾功能在可以自主排出结石的范围以内。排除标准:①有病理性的泌尿系统狭窄、畸形或阻塞者;②有急性尿路感染,且术前使用抗菌药物治疗不佳者;③存在肾盂、肾盏憩室结石者;④凝血功能存在异常,包括正在口服抗凝药物;⑤严重的高血压、冠心病及脑血管疾病史;⑥妊娠的妇女不适合接受此项治疗。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、结石长径、结石CT值等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对患者进行体外物理振动排石疗法后,收集患者在不同时间节点的残石率、血尿阳性率、尿白细胞阳性率等数据,检验两组患者在治疗前的残余结石、血尿、尿白细胞等情况。再分析两组排石后第1～4周的残石率、血尿、尿白细胞阳性率情况,评价体外物理振动排石的效果和安全性。

1.3统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组排石治疗前及治疗第1～4周残石率对比 治疗前及治疗第1、2周时,两组残石率没有显著差别(P>0.05)。第3、4周时,物理振动排石组残石率较自然排石组明显降低(P<0.05)。两组残石率均呈现下降趋势,但物理振动排石组随时间延长明显降低(P<0.05)。见表2。提示体外物理振动排石法有更好的排石效果。

表2 两组排石治疗前并发症及排石治疗后各个时间点残石率比较〔n(%),n=40〕

2.2排石治疗前及治疗1～4 w血尿发生率对比 治疗前及治疗第1周内,两组血尿发生率无明显差异(P>0.05)。第2～4周内,物理振动排石组血尿发生率较自然排石组明显降低,且两组血尿发生率随时间延长明显降低(P<0.05)。见表2、表3。

表3 两组治疗各时间点血尿发生率及尿白细胞阳性率比较〔n(%),n=40〕

2.3两组排石治疗前后各个时间点尿白细胞阳性率比较 治疗前及治疗第1、2周时,两组尿白细胞阳性率下降程度没有显著差异(P>0.05)。第3、4周时,两组尿白细胞阳性率下降程度有明显差异,物理振动排石组明显低于自然排石组(P<0.05),且物理振动排石组随时间延长尿白细胞阳性率明显降低(P<0.05)。见表2、表3。

3 讨 论

经过数十年的发展,泌尿系统结石疾病的微创治疗技术已经相对成熟和完善,每种手术都有自己的特色和优点,但是与其他的微创手术方式相比,输尿管软镜碎石有更大的发展前景〔7〕。

输尿管镜下腔内放置输尿管软镜鞘,由导丝引导进入输尿管,输尿管软镜鞘进入输尿管上部,确保引流顺畅。将一根约3 mm的细长输尿管软镜插入肾盂,再将一根光导纤维植入手术腔,开启钬激光将其粉碎。目前临床应用钬激光碎石术主要用来碎石〔8〕。输尿管软镜碎石手术采用的是人体的自然腔道(即泌尿道),不需要再设置碎石管道,从而减少因肾穿孔而造成的损害〔9〕。对于严重肥胖,脊柱畸形等难以应用经皮肾镜的患者,亦可施行外科治疗。在输尿管软镜碎石术中,对于在体外冲击波碎石中、体积大、位置不良、难以定位的结石也能起到良好的效果〔10〕。输尿管软镜下的结石治疗具有很好的临床推广价值,但是其使用范围也有一定限制。在硬化性结石和大结石患者中,软镜碎石的残余石量显著增加,导致此类患者术后出现感染等并发症的概率增加,降低了该术式的应用前景〔11〕。

因此,为了确保碎石的顺利进行,必须在输尿管软镜下进行冲洗,这样才能确保手术的顺利进行。然而,因输尿管镜的护套较窄,且护套的返水效率较低,容易造成输尿管镜的负压升高,且护套的放置会对输尿管和肾脏造成一定的伤害。两处受伤均可增加感染危险〔12〕。因此,输尿管软镜碎石术应在无菌环境下进行,手术中和术后应严格按照操作规程执行,严格执行无菌操作原则。术后严格观察生命体征、腹部体征及腰部疼痛等症状。根据患者的具体情况决定是否需要给予抗生素。如果患者术后出现发热、腰部疼痛加重或有脓性排液等症状时,应高度怀疑输尿管软镜手术感染〔13〕。

目前,软镜术的主要问题就是残石率过高,根据相关资料,经软镜下的碎石残留发生率高达54.4%。软镜碎石的治疗有很多种,如粉碎化、碎片化等,但是因为结石的成分和坚硬程度各有差异,对于易碎的结石可以将其粉化,而难以粉碎的结石,可以先将其打成碎块,再用取石筐把碎石取出,减少剩余的结石〔14〕。虽然各种碎石方法在减少结石残留方面存在一定差异,但它们的差异并不显著,因此不能有效降低结石残留的风险。输尿管软镜下的结石治疗前景广阔,对结石的治疗效果更好,如果能有效处理其术后残余结石,其临床推广前景会更加广阔。

输尿管软镜碎石术的术后残石率较高,主要与手术原理和解剖结构有关。由于输尿管软镜需要占用大部分通道空间,光纤和取石篮的大小会受到限制。光纤大小会影响激光的能量和聚焦,从而影响碎石的效果和速度。取石篮大小会影响取出碎片的数量和大小,从而影响手术的时间和效率〔15〕。因此,输尿管软镜碎石术无法粉碎全部结石,也无法将所有碎片完全取出,有些结石只能术后自然排出。这些残留的结石可能会导致再发、感染、梗阻等并发症,影响患者的生活质量和预后〔16〕。这也是输尿管软镜碎石术残留结石发生率高的一个重要因素。

此外,经由输尿管软镜下进行结石清除,需要通过一条极其狭窄的、由多个肌肉组成的通道,这一通道的构造形似肠道,并且其肌肉组织收缩和松弛有非常规律的节奏。在行进过程中,受到腹腔内其他脏器的压迫,造成了输尿管有3个狭窄点,在肾盂中残留结石过多时,排石过程中结石碎渣容易卡在生理狭窄处导致尿路梗阻。此外,下尿道的3个狭窄部位,即内口、膜部和外口,同样容易发生结石嵌顿〔17〕,从而影响手术后的结石排出,进而导致结石残留问题。除了手术和解剖学的原因外,尿路炎症、水肿和血液凝块等其他原因同样会导致软镜下结石高度残留。输尿管软镜碎石术,虽然对比于传统术式具有许多优势,但高术后残石率仍是需要解决的难题〔18〕。体外物理振动排石术是一种利用简谐振动和体位改变帮助患者排出剩余结石的主动排石术,相比于传统的被动排石法如自然排石有更好的排石率和排石速度。为了减少残石率,可以尝试使用体外物理振动排石法〔19〕,通过高强度的物理振动来破坏结石,使其碎裂成更小的颗粒,从而更容易排出体外。相比于改进手术方法,采取辅助治疗的思路更具可行性,可以在术前或术后对残留结石进行有效处理,提高结石治疗的成功率。体外物理振动排石法可以降低输尿管软镜碎石术后的并发症风险,如血尿和尿路感染等。本文提示体外物理振动排石可以更快地减少术后患者的痛苦和不适。体外物理振动排石不仅可以减少术后并发症的风险,还可以加速术后恢复过程,帮助术后患者恢复健康。