崔亚萍 张巧云 沈娟 倪启迪 周友浪 钱忠卫

(南通大学附属医院 1护理部,江苏 南通 226000;2手外科)

糖尿病足溃疡(DFU)表现为足部感染、溃疡、坏疽等,具有较高的致残率、致死率,极大增加了患者生理、心理和经济负担〔1〕。由于DFU患者机体长期处于高糖状态,局部微环境改变,患肢周围的神经、血管常因高糖侵害存在不同程度的病变,导致创面迁延难愈,是临床诊疗的重点和难点问题〔2〕。DFU是慢性难愈性创面的主要成因,高压氧(HBO)可通过患者吸入高压负离子纯氧来刺激机体组织细胞进行自我更新,提高免疫细胞活性,抑制厌氧菌增殖,避免创面扩大,缓解临床症状〔3〕。但HBO治疗DFU总体愈合进展较为缓慢,且有较高的远期复发率,对Wagner Ⅲ级以上者效果有限〔4〕。尤其是老年患者各器官系统功能下降,愈合能力减退,DFU治疗难度更大。富血小板血浆(PRP)是将全血离心分离后获得的血小板浓缩物,其中富含多种生长因子,可刺激细胞增殖分化,促进组织再生、修复,在烧伤整形科、骨科等领域均有应用,且疗效良好,可为创面的修复提供有利条件〔5,6〕。但在DFU治疗中将PRP、HBO联合使用的报道较少。本研究旨在探究二者联合治疗老年DFU患者对创面修复及血管内皮细胞活力的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合伦理且通过审批。选取2020年3月至2022年3月南通大学附属医院收治的160例老年DFU患者,随机分为对照组和观察组各80例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)符合DFU诊断标准;(2)年龄>60岁;(3)知情自愿参与研究,且同意随机分组;(4)Wagner Ⅱ～Ⅲ级,且溃疡面积<20 cm2;(5)踝肱指数(ABI)≥0.4。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、低蛋白血症、严重营养不良、严重贫血、下肢血管畸形及严重心、肝、肾等器质性疾病者;(2)创面有厌氧菌感染、湿性坏疽、活动性出血表现;(3)合并糖尿病急性并发症;(4)有长期免疫抑制剂、激素类药物治疗史。已剔除治疗期间因任何原因退出者。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 两组均严格控制血糖水平,进行彻底清创处理,视情况予以抗生素治疗以预防感染。对照组予以HBO治疗,设置表压为0.1 MPa,加压时间约20 min,患者先用面罩吸氧30 min×2,中间休息10 min,随后改为吸入舱内空气,减压时间约为20 min,治疗结束,1 次/d,5次/w,连续治疗直至患者创面痊愈或8 w后接受疗效评价。观察组予以PRP联合HBO治疗,PRP:清创后,将自制自体PRP用注射器均匀分散的覆盖在创面、创缘周围并注入至溃疡深处,自体PRP均为现配现用,用量视创面大小决定,待PRP凝结后,用水凝胶敷料对创面进行覆盖包扎,每3 d重复上法治疗1次并更换敷料,在创面有新鲜肉芽组织、渗液明显减少时改为7 d治疗1次,在治疗时彻底清除创面渗出物及坏死组织,并评估愈合情况;HBO治疗方法同对照组;连续治疗直至患者创面痊愈或8 w后接受疗效评价。

自体PRP制备:用3.2%枸橼酸钠真空采血管收集患者静脉血,采血量视创面大小决定(1 cm2∶10 ml),以2 000 r/min的速率离心5 min,取上清液及分层线下3 mm间混合物转移至新离心管,静置3 min,再以1 200 r/min的速率离心10 min,弃去上清液的3/4,既得自体PRP。

1.3观察指标 ①创面修复。于治疗前及治疗4、8 w时用医用面积测量相机拍摄创面,用ImageJ软件计算创面面积;创面愈合率=(治疗前创面面积-观测时未愈合创面面积)/治疗前创面面积×100%;记录创面愈合时间。②炎症因子。于治疗前及治疗8 w时检测血清白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)水平。血样为外周空腹静脉血,离心分离出血清待测,均使用全自动生化分析仪(Cobas C701,罗氏公司)检测。③血管内皮细胞活力。于治疗前及治疗8 w时检测血清血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平。血样为外周空腹静脉血,离心分离出血清待测,均采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测,试剂盒购自上海承稳生物技术有限公司。④腘动脉及足背动脉血流速度。于治疗前及治疗8 w时用彩色超声诊断仪(LOGIQ 7,GE公司)检测腘动脉及足背动脉血流速度。

1.4疗效评价 对临床疗效进行4级评价。治愈:创面被新生上皮组织完全覆盖;显效:创面结痂脱落完全,且局部组织修复和愈合完全,创面愈合率>80%;有效:创面面积和深度明显减小,创面愈合率为40%～80%;无效:创面愈合缓慢或无改善,创面愈合率<40%。以治愈、显效、有效例数之和计算临床总有效率。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗8 w后,观察组临床总有效率〔91.25%(73例),其中治愈18例、显效37例、有效18例、无效7例〕明显高于对照组〔76.25%(61例),其中治愈10例、显效28例、有效23例、无效19例;χ2=6.613,P=0.010〕。

2.2创面修复情况 与对照组相比,观察组治疗4、8 w时创面面积明显减小、创面愈合率明显升高(P<0.05)。观察组创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组创面修复情况

2.3炎症因子 治疗前,两组血清炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明显降低(P<0.05);且观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎症因子、VEGF、bFGF水平比较

2.4血管内皮细胞活力 治疗前,两组血清VEGF、bFGF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血清VEGF、bFGF水平均明显升高(P<0.05);且观察组血清VEGF、bFGF水平均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5腘动脉及足背动脉血流速度 治疗前,两组腘动脉及足背动脉血流速度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组腘动脉及足背动脉血流速度均明显升高(P<0.05);且观察组腘动脉及足背动脉血流速度均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组腘动脉及足背动脉血流速度

3 讨 论

DFU是T2DM晚期严重并发症之一,由于高糖毒性、血管和神经病变、细胞代谢异常等因素可导创面常迁延难愈,致残率、致死率高。老年患者由于机体愈合能力下降,临床治疗难度相对更大、周期更长,预后更差。现已证明〔7〕,DFU慢性难愈是因为创口中的基质金属蛋白酶(MMP)、促炎因子持续高活性表达且缺乏促进和维持组织愈合过程的生长因子,并且易并发感染,导致创口愈合因异常延长的炎症反应而停滞。HBO是将患者置于大于1个大气压下环境中吸收纯氧,可明显提高机体血氧张力、增加血含氧量,对多种急慢性疾病均有特殊疗效。HBO可通过以下机制发挥促进创面愈合的积极作用〔8,9〕:(1)改善机体组织氧供应,减小创面缺氧损伤,加速愈合进程;(2)刺激毛细血管新生,促进病变部位建立侧支循环,改善局部循环,并可调节毛细血管通透性,缓解水肿;(3)抑制厌氧菌增殖,提高白细胞抑菌能力,降低感染风险。Meta分析证实,HBO用于DFU治疗是安全且有效的〔10〕。但HBO虽然可降低DFU患者截肢率,其对创面愈合的效果却存在较大差异,愈合时间也较长〔11〕。

PRP则是一种具有调节炎症反应、促进组织愈合作用的新型生物技术。PRP中富含趋化因子、细胞因子、生长因子等活性物质,生长因子是调节细胞新陈代谢的重要信号蛋白,在组织再生、创伤愈合等过程中具有重要作用;趋化因子亦积极参与了创伤愈合的过程,在其中发挥刺激创口处炎症细胞等多种细胞的迁移、促进组织重塑和再上皮化、调节血管新生等作用;另外,血浆中纤维蛋白原及凝血因子被激活后还可形成纤维蛋白支架,为细胞黏附、增殖、迁移及新细胞基质的形成提供传导支架,促进愈合〔12,13〕。本研究结果表明,自体PRP联合HBO可明显提高对老年DFU的临床疗效,促进创面愈合,这可能得益于二者的协同作用,共同改善创面组织微环境,为创面愈合创造有利条件。

DFU治疗通常可分为炎症期、增生期、组织重塑期3个阶段,控制炎症进展十分关键〔14〕。已有研究〔15〕证实,IL-6、TNF-α等炎性因子水平与表皮细胞的增殖修复速率、创面愈合效果存在负相关关系,机体长期呈炎症正态将不利于创面愈合。HBO可通过改善局部微循环、缓解水肿、提高免疫细胞杀菌能力等途径在一定程度上缓解炎症反应,但起效较缓慢〔16〕。动物研究〔17〕发现,PRP可有效募集DFU创面的巨噬细胞进行趋化浸润,并促使其向M2型(促血管型)分化,从而抑制局部炎性因子表达,促进创面愈合。另有研究发现,NLRP3炎性复合物活化后可上调IL-1β,而PRP对NLRP3/IL-1β信号通路具有抑制作用,可降低IL-1β表达〔18〕;PRP还可抑制NF-κB活性来减少IL-3β释放〔19〕,因而,PRP可通过多种途径调节局部炎症反应,加速DFU愈合,且其抗炎作用与白细胞含量密切相关。本研究表明,自体PRP联合HBO可明显降低老年DFU炎症反应水平。

提高血管内皮细胞活力是创伤组织毛细血管网修复、促进肉芽组织形成的重要前提。VEGF、bFGF参与血管新生、创伤愈合过程,作用重要,研究显示,DFU患者的血清VEGF、bFGF表达明显不足,且其水平与下肢血管病变的严重程度有关〔20〕。多项研究表明,提高VEGF、bFGF水平有助于DFU患者创面修复〔21,22〕。本研究提示,自体PRP联合HBO可明显提高老年DFU患者血管内皮细胞活力,促进创口愈合。一方面,PRP本身即富含多种促血管生成细胞因子,可促进血管新生;另一方面,PRP中的血小板被激活后可通过线粒体的胞吞作用提高间充质干细胞(MSCs)中柠檬酸的含量,促进合成脂肪酸,进而刺激MSCs释放促血管生成因子,提高血管内皮细胞活力〔23〕。另外,本研究还提示,自体PRP联合HBO可明显改善老年DFU患者下肢血液循环,这可能得益于两种治疗方法具有缓解局部组织水平、改善微循环、促进血管新生的积极作用。