刘凯 刘伟 刘昊中 李云龙 唐立

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院普外科,四川 成都 610051)

甲状腺是人体重要的内分泌器官,近些年来,随着相关诊断技术进步及人们健康意识提高,甲状腺疾病检出率呈上升趋势,老年人是甲状腺疾病高发群体之一〔1〕。当前,甲状腺开放手术仍是多种甲状腺良恶性病变的主要治疗方式,与此同时,手术相关并发症也是患者在治疗中难以回避的问题〔2〕。喉返神经(RLN)作为支配绝大部分喉肌的喉部运动神经,其损伤是甲状腺开放手术中常见且严重并发症,发生率在0.3%～9.0%,高者可达13.3%,且再次行甲状腺手术者RLN损伤率更高〔3,4〕。一般而言,单侧RLN损伤可致发音功能受损,而双侧损伤则可导致呼吸困难、误吸、呛咳等呼吸功能障碍,且症状不可逆,严重时甚至引起窒息〔5〕。因此积极预防和处理甲状腺手术RLN损伤十分重要。本研究旨在探究影响患者RLN损伤的相关因素,并总结预防措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年8月成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院收治的95例老年甲状腺开放手术患者临床资料,男24例,女71例;年龄65～82〔平均(69.45±3.82)〕岁;病理类型:甲状腺癌52例,结节性甲状腺肿22例,滤泡性瘤16例,其他5例;手术方式:单侧部分切除14例,单侧次全切术17例,单侧全切除19例,单侧全切+对侧次全切16例,双侧次全切术29例。纳入标准:①甲状腺良、恶性肿瘤,且均经术前穿刺活检或术后病理检查证实诊断;②行单侧或双侧甲状腺开放性切除术者;③初次、再次手术者;④临床资料及随访资料完整;⑤患者已签署知情同意书。排除标准:①行腔镜甲状腺手术者;②术后症状肿瘤浸润RLN者;③合并其他恶性肿瘤;④合并血液病、免疫疾病、肝肾功能障碍、心肺功能不全等严重基础疾病;⑤原发声带疾病如声带息肉、声带乳头状瘤、声带小结者。

1.2手术大致过程 患者术前均有常规健康宣教和心理辅导,以提高手术配合度,缓解焦虑、紧张情绪;均采用气管插管静脉复合麻醉,术中处头低仰卧、颈部过伸体位,以充分暴露甲状腺;手术均由同一组具有5年以上甲状腺手术经验医师完成,主要过程如下:以胸骨上2～3 cm处,沿颈纹方向行横弧形切口,依次将皮肤、皮下组织切口,使皮瓣充分游离;然后将颈白线纵行切开,保持颈前肌群完整性下向两侧牵开,打开术侧甲状腺被膜,使腺体充分显露,进一步探查病灶位置、大小后明确切除范围,甲状腺癌均行预防性中央(VI)区淋巴结清扫;术中均常规显露RLN;其中良性、初次手术者,仅需部分显露RLN;良性再次手术、粘连较重及恶性肿瘤者,均全程显露RLN,同时术中注意保护,显露入路结合患者情况,采取甲状腺下动脉入路,或甲状软骨下角入路,或峡部向气管食管沟入路。患者术后均随访6个月以上。

1.3RLN损伤认定〔6,7〕患者术前经纤维喉镜检查,提示双侧声带正常,且无声音嘶哑情况;单侧损伤:术后出现声音嘶哑,且经纤维喉镜检查可见患侧声带处于旁中位,平面较低,患侧杓状软骨向前倾且在健侧之前,深吸气时患侧声带固定不动;双侧损伤:术后表现出失音或呼吸困难,纤维喉镜检查显示声带呈旁中线位,杓状会厌襞、甲杓肌呈松弛状,两侧杓状软骨前倾,深吸气及发声时,两侧声带均停滞不动。暂时性损伤:术后3个月内相关症状消失;永久性损伤:术后6个月症状不消失。

1.4观察指标 统计患者RLN损伤发生情况,并通过回顾手术录像、术后讨论等分析可能原因;收集患者性别、年龄、病理诊断、病变部位、是否伴甲状腺功能亢进(甲亢)、手术次数、手术方式、术中RLN显露入路、RLN有无变异、术中出血量、是否行VI区淋巴结清扫、示踪剂使用情况等临床资料,采用单因素分析、多因素Logistic回归分析探究影响RLN损伤因素。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件行χ2检验、秩和检验、单因素Logistic回归分析、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1患者术后RLN损伤类型及原因 95例患者共11例(11.58%)发生RLN损伤;其中按损伤侧可分为单侧损伤10例(10.53%)、双侧损伤1例(1.05%);按损伤时间可分为暂时性损伤8例(8.42%)、永久性损伤3例(3.16%);损伤原因分析中,解剖不清占45.45%(5例),分离伤占27.27%(3例),牵拉伤、结扎伤、灼伤各1例(9.09%)。

2.2患者发生RLN损伤的单因素分析 患者发生RLN损伤与手术次数、手术方式、RLN变异与否、术中出血量、有无VI区淋巴结清扫、示踪剂使用情况有关(P<0.05),与性别、年龄、病理诊断、病变部位、是否伴甲亢、术中RLN显露入路无关(P>0.05)。见表1。

表1 患者发生RLN损伤的单因素分析〔n(%)〕

2.3影响RLN损伤的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义因素纳入多因素Logistic回归模型,因变量:RLN损伤否=0,是=1。结果显示再次或多次手术、RLN变异、VI区淋巴结清扫是影响老年甲状腺开放手术患者RLN损伤的危险因素(P<0.05),使用示踪剂是其保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响RLN损伤的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

RLN与甲状腺血管解剖关系密切,且行程较长,因此在甲状腺手术中容易出现RLN损伤,RLN损伤发生后,可极大影响患者身心健康,给其正常学习、工作和生活带来不便,严重时甚至危及生命,主动避免甲状腺手术中RLN损伤是关键〔8〕。既往观念认为,在行甲状腺腺体切除时,若操作仅局限于甲状腺被膜之内,并尽量保留腺体背侧少量被膜组织,则能有效避免RLN损伤,但鉴于RLN存在较多变异,通过保护RLN解剖部位来避免RLN损伤有时并不可靠,研究认为术中主动解剖、显露RLN是保护其最有效的方式〔9〕。本研究结果提示,RLN损伤在该类群体中发生率较高。分型发现,患者RLN损伤以单侧、暂时性损伤为主,这与既往报道相似〔8,10〕。本研究中因解剖不清导致的误伤占比较高,考虑到本研究患者均为老年人,再次或多次手术占比较多,使得局部粘连严重,丧失了正常解剖层次;加之甲状腺长期慢性炎症、过大的甲状腺肿块使RLN偏离正常解剖、术中出血污染视野等原因,故术者容易因解剖不清出现误伤。对于这类解剖不清患者,术中应格外小心操作,仔细辨认解剖结构,避免盲目操作。另外,因操作不当导致的分离伤、牵拉伤、灼伤、结扎伤等也占有一定比例,提示术者术中应避免粗暴操作,加强细致分离,不要一并结扎大束血管,以减少分离伤;同时术中避免过度牵拉、翻动腺体,以降低牵拉伤风险;在处理腺体残端时,要精细、耐心,避免误扎神经;此外,电凝过程中应避免工作刀头侧向灼伤和局部组织液高温后灼伤神经。有研究显示〔11〕,相比高频电刀进行切割和凝血,采用微创钨针能进一步减少甲状腺开放性手术中RLN损伤风险,因此适当优化相关手术器械也可降低RLN损伤风险,不过这有赖于医疗机构经济条件和技术水平。

本研究多因素Logistic回归分析显示,再次或多次手术、RLN变异、淋巴结清扫是影响老年甲状腺开放手术患者RLN损伤的危险因素,逐一分析原因及探讨可能预防措施:①手术次数:相较单次行甲状腺手术者,再次或多次手术者原有解剖层次破坏,多存在组织粘连、瘢痕形成、解剖位置偏离等变化,术中更容易因解剖不清、辨别困难导致RLN损伤〔12〕。这提示临床,对于再次或多次手术者应引起足够重视,术中应重视RLN全程显露,并加以保护,避免盲目、粗暴操作,同时可结合术中RLN监测技术以尽可能降低其损伤风险;对于双侧RLN均被瘢痕组织包裹,即便仔细分离也无法全然避免神经水肿、血供受限者,可预防性行气管切开,以降低RLN损伤危害;此外,这一结果还提示对于存在较高复发风险的甲状腺疾病,在首次手术时可优先考虑甲状腺全切术进行根治,以尽可能减少复发,从而降低再次手术时RLN损伤风险。②RLN变异:RLN与甲状腺下动脉关系并不恒定,可位于其前、后及各级分支间,存在神经与血管相互夹持,而且受甲状腺肿瘤、气管食管沟内淋巴结推挤,RLN位置可外移、变浅,再次手术瘢痕也可使RLN形成变异增多;此外,极少数患者因先天性解剖畸形,出现喉不返神经,这些均可导致RLN识别或分离困难,增加RLN损伤风险〔13,14〕。本研究中6例RLN变异者,5例表现为分支或走行变异,1例出现喉不返神经。对此,应进一步加强术者对RLN的解剖认知,从RLN典型特征、位置等角度提高对RLN的识别能力,必要时可沿疑似RLN的条索状组织行程走向加以证实,对存在这些异常解剖者,避免因缺乏警惕出现误判,在未辨认清RLN与血管解剖关系下避免盲目切断任何条索状组织而导致RLN损伤。文献报道,术中可通过RLN染色法、特殊仪器来辨认RLN,从而降低RLN损伤风险〔15,16〕。③VI区淋巴结清扫:VI区淋巴结清扫对降低甲状腺癌术后复发风险具有重要意义,但同时,患者需要清除的肿瘤周围软组织范围更大,这无疑会增加相关血管和神经损伤风险〔17〕,提示对行VI区淋巴结清扫的甲状腺手术患者需格外引起重视,术中应将RLN全程显露,从而保证肿瘤组织能完整切除,尽可能避免RLN损伤。④示踪剂使用:常规全甲状腺切除+VI区淋巴结清扫容易导致甲状旁腺及RLN损伤,术中仔细辨认甲状腺组织及淋巴结是关键〔18〕。纳米碳是一种具有高度淋巴系统趋向性的示踪剂,其注射后可使甲状腺组织其及区域淋巴管、淋巴结迅速黑染;盐酸米托蒽醌是一种新型的淋巴结示踪剂,其注射后可使甲状腺腺体及区域引流淋巴结蓝染,但周围甲状旁腺、RLN不会染色,这有利于帮助术者将手术范围与甲状旁腺、RLN区别开来,减少术中反复探查造成的RLN损伤〔19,20〕。既往研究报道在行甲状腺全切及VI区淋巴结清扫术中注射纳米碳,可有效降低甲状旁腺误切及RLN损伤率〔21〕,支持本研究结果。但目前并未见甲状腺手术中使用盐酸米托蒽醌为示踪剂对RLN有保护作用的报道,后期可进一步探究。还有研究指出,肿瘤部位、手术方式、手术次数是甲状腺癌手术RLN损伤的独立危险因素〔22〕,与本研究有一定差异,可能受研究对象、样本量、不同医疗单位等影响,但这些影响因素同样值得术者重视。本研究优点在于一方面通过回顾手术录像、术后讨论等,分析了导致术中RLN损伤的可能原因,能从操作层面上对后期手术予以警示,避免医源性损伤;另一方面,通过对可能引起RLN损伤的因素进行综合分析,初步分析了影响老年甲状腺开放手术患者RLN损伤的危险因素及保护因素,可为后期针对性预防提供思路。不足之处在于,本研究为单中心研究,样本量较少,可能造成结果出现一定偏倚,后期可扩大样本量进一步探究;此外,本研究缺乏对RLN损伤远期恢复情况观察,后期可延长观察时间了解其预后情况。

综上,老年甲状腺开放手术患者存在较高的RLN发生率,其中手术次数、RLN变异、VI区淋巴结清扫是影响RLN损伤的危险因素,使用示踪剂是其保护因素,可通过提高术者RLN解剖认知、加强术中RLN探查、避免盲目操作等措施预防RLN损伤发生。