刘祥祥 王娟 唐芳

(淮北矿工总医院,安徽 淮北 235000)

手术是老年股骨颈骨折的主要治疗手段,可有效复位骨折断端,促进骨折部位愈合,缓解下肢疼痛,改善下肢功能〔1〕。老年股骨颈骨折患者由于年龄较大,机体代谢较慢,耐受性较差,因此在手术麻醉过程中很容易对其中枢神经系统造成一定损伤,导致其术后出现谵妄,影响患者术后康复效果〔2〕。椎管内麻醉作为一种局部麻醉方式,可使患者意识清醒及保留自主呼吸,降低中枢神经系统损伤风险,在一定程度上降低患者术后谵妄发生风险。但陶和等〔3〕研究指出,仍有部分椎管内麻醉患者术后会发生谵妄,延长患者住院时间,并增加患者病死风险。本研究旨在探讨椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年4月于淮北矿工总医院接收的股骨颈骨折患者100例为研究对象。纳入标准:符合《成人股骨颈骨折诊治指南》〔4〕中股骨颈骨折相关诊断标准,并通过X线片、CT等检查确诊;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄≥65岁;符合手术适应证,术中均接受椎管内麻醉,且手术均顺利完成;患者及家属知晓本研究具体内容,并自愿签订相关文件。排除标准:术前存在认知功能障碍;陈旧性骨折;合并急性脑血管疾病;既往存在长期酗酒或精神药物使用史。

1.2谵妄发生的判定标准〔5〕患者术后进入麻醉恢复室期间,采用意识模糊评估量表(CAM)评估其意识状态,内容主要包括4个方面:(1)注意力集中困难;(2)精神状态出现显著的急性波动或改变;(3)意识状态发生变化;(4)思维出现混乱。同时满足(1)和(2)的条件下,至少满足(3)或(4)其中1条或2条者,可判定为患者发生谵妄。将发生谵妄者39例纳入发生组,将未发生谵妄者61例纳入未发生组。

1.3基线资料调查 统计患者年龄、性别、受教育程度、吸烟史、饮酒史、ASA分级、麻醉方式、术中采用右美托咪定辅助镇静、术中补液方法、手术时间、术中出血量、术中采取保温措施情况。其中吸烟史判定标准:一生中吸烟数量≥100支,且仍在吸烟;或每日吸烟至少1支,连续吸烟6个月及以上。饮酒史判定标准:每周饮用酒精量超过30 g且持续1年以上;或每周至少饮酒1次,持续1年以上。

1.4实验室指标 采集患者术前1 d清晨空腹8 h以上外周肘静脉血约5 ml,室温下离心10 min,离心半径10 cm,离心速率3 000 r/min,采用天津泰德合众生物科技发展有限公司生产的试剂盒检测血清白蛋白水平,检测方法为终点法。血清白蛋白正常范围:40～55 g/L。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组年龄、性别、受教育程度、吸烟史、饮酒史、ASA分级、手术时间差异无统计学意义(P>0.05);两组麻醉方式、术前血清白蛋白水平、术中保温措施、术中右美托咪定辅助镇静、术中补液有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生的影响因素 将椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生情况作为因变量,1为发生,0为未发生,将表1中可能为影响因素的变量作为自变量并进行赋值。采用二元回归分析后将表1中比较结果P放宽至<0.1,纳入符合条件的因素进行多元Logistic回归,结果显示,术中未采用右美托咪定辅助镇静、术中未采取保温措施为椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生的危险因素(OR>1,P<0.05),术前血清白蛋白水平高是椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表2。

表2 椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

谵妄是由各种原因引起的急性脑器质性综合征,以意识水平改变、定向障碍、注意力不集中、思维混乱、精神运动性行为及情感方面的改变为主要特征〔6〕。已有研究证实,老年股骨颈骨折患者因机体各方面功能退化,呼吸功能较差,在椎管内麻醉手术过程中脑组织易出现缺氧状况,从而导致术后谵妄的发生〔7〕。而术后发生谵妄可使患者卧床时间延长,术后饮食困难,术后康复训练延迟,从而增加褥疮、深静脉血栓、肺部感染等其他并发症的发生,影响疾病转归〔8〕。积极寻找椎管内麻醉下老年股骨颈骨折手术患者术后麻醉恢复室谵妄发生的影响因素,并及时采取有效措施进行预防十分必要。

本研究结果分析原因为,①术中未采用右美托咪定辅助镇静:相关研究指出,手术创伤引起的应激反应可通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及交感-肾上腺髓质系统引起皮质醇及儿茶酚胺的大量释放,导致机体出现强烈的应激反应,引起血流动力学的巨大波动,从而导致脑组织出现缺血、缺氧性坏死;且手术创伤与椎管内麻醉性损伤相结合还会导致机体出现原发性炎症反应,从而导致神经炎症的发生,上述原因均会诱导术后谵妄的发生〔9〕。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂,术中使用右美托咪定辅助镇静可使其与脑干蓝斑核内α2肾上腺能受体相互作用,抑制去甲肾上腺素的释放,达到镇静、抗焦虑及交感神经松弛作用,不仅可以维持患者术中血流动力学的稳定性,保证脑组织血供,还能在一定程度上抑制炎性因子的释放,抑制炎症反应对中枢海马区神经元的损伤,保护机体神经功能,从而减少术后谵妄的发生〔10〕。而术中未使用右美托咪定辅助镇静的患者血流动力学波动幅度可能较大,且为稳定患者血流动力学,临床还会增加麻醉药物使用量,这也会在一定程度上增加中枢神经麻醉性损伤风险,从而增加患者术后谵妄发生率。郑艳会等〔11〕研究显示,术中及术后给予右美托咪定持续泵注可减轻老年股骨颈骨折手术患者炎性反应及应激反应程度,有利于减少患者术后谵妄的发生。患者身体允许及家属同意的情况下,可在患者手术过程中采用右美托咪定辅助镇静,维持机体血流动力学稳定性,抑制炎症因子的产生,并减少术中麻醉药物使用量,从而减轻中枢神经系统损伤程度,降低术后谵妄发生风险。②术中未采取保温措施:手术操作、椎管内麻醉抑制及围术期液体输注等会导致老年股骨颈骨折患者围术期体温下降,而老年患者由于皮肤血管收缩反应下降及心血管储备功能降低,术中体温下降幅度更大〔12〕。患者术中若未采取有效的保温措施,可导致体温过低,引起凝血功能异常,增加血液黏稠度及脑组织血流阻力,从而影响脑组织血液灌注,损伤脑神经〔13〕。此外,患者围术期体温过低还会影响肝肾血流速度,延缓麻醉药物代谢速率,导致麻醉药物残留影响脑功能,由此增加术后谵妄发生风险〔14〕。而术中给予老年患者适当的体外保温措施,可有效增加机体热储备,减少核心与外周体温梯度差,减缓患者围术期体温下降程度,从而维持机体凝血功能,保证脑组织血液灌注,减轻脑神经损伤程度;并能促进麻醉药物代谢,减小残留的麻醉药物对脑功能的影响,进而降低术后谵妄发生风险,这也与陈宇等〔15〕研究结果一致。对此,建议医护人员在手术过程中给予患者适当保温措施,包括使用充气保温毯、对输注液体及术区冲洗液体进行加温处理等,减小患者体温下降幅度,维持机体正常凝血功能,促进麻醉药物排出,减轻脑组织损伤程度,从而降低术后谵妄发生风险。③术前血清白蛋白水平较低:孙珣等〔16〕研究指出,术前营养状况与老年非心脏手术患者术后谵妄相关,入院时营养不良有助于识别术后谵妄的高危患者。白蛋白是机体重要的蛋白质,可维持机体营养与渗透压。术前血清白蛋白水平较低的患者全身营养状况较差,对手术耐受性较差,围术期应激反应程度较大,可引起脑组织水肿及缺氧,导致神经系统出现异常,增加术后谵妄发生风险〔17〕。此外,血清白蛋白可以与引起谵妄的Aβ淀粉样蛋白相结合,抑制其聚集与纤维化,降低Aβ神经毒性。当术前血清白蛋白水平较低时,Aβ淀粉样蛋白聚集与纤维化程度较高,Aβ神经毒性较强,会增加神经组织损伤程度,增加患者术后谵妄发生风险〔18〕。对此,建议临床建立多学科协作模式,在全面评估患者疾病情况的同时加强对其营养状况的评估,对于术前血清白蛋白偏低者输注营养液改善营养状况,提高其对手术的耐受性,减轻脑组织损伤程度,降低术后谵妄发生风险。