汪胜 李军 左才红 陈健

(宣城市人民医院(皖南医学院附属宣城医院)骨科,安徽 宣城 242000)

股骨转子间骨折发病趋势逐年上升〔1,2〕。老年骨折患者身体功能差,骨折后病死率高。临床多给予保守治疗,近期可取得较好效果,而随着随访时间延长,保守治疗过程中骨折端容易二次移位,造成髋内翻、骨折畸形愈合、肢体短缩等〔3〕。常见的手术治疗有髓外固定和髓内固定,防旋股骨近端髓内钉(PFNA)、股骨近端联合交锁髓内钉(InterTAN)均为髓内固定的一种,PFNA可保证抗旋能力,压紧松质骨、增强锚合力〔4〕;InterTAN也可增强抗旋能力,避免传统拉力螺钉产生的“Z”字效应,减少术后并发症〔5,6〕。本研究对比PFNA、InterTAN内固定的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2022年3月安徽宣城市人民医院就诊的老年不稳定性股骨转子间骨折患者100例根据治疗方法分组。纳入标准:①符合《中医骨科伤学》〔7〕中关于股骨转子间骨折的诊断标准;②符合PFNA、InterTAN内固定治疗者;③新鲜闭合骨折;④临床基本资料完整且连续随访时间超过6个月。排除标准:①病理性骨折;②全身多处骨折;③陈旧性骨折;④麻醉耐受力差;⑤伴有出血性疾病及精神疾病。60例PFNA内固定治疗患者纳入PFNA组,40例InterTAN内固定患者纳入InterTAN组。PFNA组男38例,女22例;年龄61～78〔平均(65.46±5.28)〕岁;骨折部位:左侧32例,右侧28例;改良Evans分型:Ⅲ型17例、Ⅳ型25例、Ⅴ型18例。InterTAN组:男22例,女18例;年龄60～75〔平均(65.08±5.47)〕岁;骨折部位:左侧22例,右侧18例;改良Evans分型:Ⅲ型9例、Ⅳ型17例、Ⅴ型14例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2方法 所有患者术前接受全面体格检查,评估手术风险,给予腰硬联合麻醉或全身麻醉,麻醉生效后使用常规骨科牵引床,C型臂X线机透视下进行骨折闭合复位。复位成功后,在大粗隆顶点靠近股骨断做一个切口,长度3～5 cm;分离肌肉切开筋膜后,将3.2 mm的导针钻入骨髓腔,X线透视结果满意后,靠近骨折端内固定主钉。

PFNA组采取PFNA内固定治疗,在C型机引导下调整角度和深度,而后安装瞄准器,沿着瞄准器向股骨偏下方放置导针;打入合适的螺旋刀片,X线透视满意后锁定刀片;在骨折远端处,拧入锁定螺钉,螺钉尾部旋入螺帽;透视确认骨折复位良好后,内固定在位,缝合切口。InterTAN组采用InterTAN内固定治疗,C型机下观察骨折对位满意后,沿着股骨外侧皮肤做一4 cm的切口;进钉点位置确认后将髓腔扩大,准确进入远骨折端,置入主钉;在C型臂X线机引导下于主钉组合孔置入防旋转杆,最后置入拉力螺钉;将其远端静态锁定后,透视确认骨折复位良好,对其采取内固定,缝合切口。所有患者手术结束后2～3 d,给予常规抗生素、低分子肝素等预防术后感染和深静脉血栓,同时结合患者自身情况给予功能恢复锻炼。

1.3观察指标

1.3.1围术期恢复情况 比较两种内固定方法治疗后围术期相关指标,包括手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等。骨折愈合标准:(1)骨折处压痛、叩击痛均消失;(2)骨折端活动正常;(3)X线显示有连续性骨痂通过骨折线;(4)解除外固定后,可连续步行3 min及以上,且步行30步以上。

1.3.2远期疗效 随访至少6个月,末次随访时间为2022年11月30日,采用完全负重时间、视觉模拟评分(VAS)、髋伸屈活动度(ROM)评估两组患者末次随访临床治疗效果。

1.3.3两组髋关节功能对比 对所有患者随访至少6个月,采用Harris评分评估两组患者术后1、3、6个月髋关节功能,其中疼痛总得分44分,功能总得分47分,关节活动度总得分5分,畸形总得分4分;总得分≥90分,优;≥80分且<90分,良;≥70分且<80分,中;≤69分,差。

1.3.4术后并发症 记录两组围术期资料,对比两组内固定并发症和髋关节并发症。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标水平比较 PFNA组手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间均明显小于InterTAN组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标水平及随访结果比较

2.2两组随访结果比较 PFNA组完全负重时间、ROM均低于InterTAN组,但两组间差异无统计学意义(P>0.05),PFNA组末次随访VAS明显低于InterTAN组(P<0.05)。见表1。

2.3两组Harris评分比较 两组术后1、3、6个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组不同时间点Harris评分比较:术后6个月>术后3个月>术后1个月(均P<0.05)。见表2。

表2 两组Harris评分比较分)

2.4两组术后并发症发生情况比较 InterTAN组内固定并发症、髋关节并发症等发生率均低于PFNA组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

随着年龄的增长,老年人多合并骨质疏松,极易发生股骨转子间骨折〔8～10〕。保守治疗极易出现并发症,因此尽早手术治疗尤为关键。PFNA和InterTAN是两种常用的内固定方法,具有较好的生物力学稳定性。PFNA内固定具有较高的抗旋转性、角度稳定性,但髋关节内外翻畸形易导致PFNA治疗失败,需重新接受治疗〔11,12〕。InterTAN具有独特的生物学设计,有助于患者功能重建及早期康复,但其手术操作较复杂,且术中易出现闭合复位丢失等〔13〕。

本研究结果可能是因为PFNA手术过程中,术者只需将主钉插入股骨干髓腔后,将锁钉置入股骨远端即完成固定操作,大大节约手术时间;PFNA通过增加螺旋刀片的骨质密度,可维持较好的稳定性;PFNA的特有交锁钉对骨折断端加压,有助于骨折愈合〔14,15〕。InterTAN对体位要求较高,术前体位的摆放是手术成功的关键,也因此增加了手术时间〔16,17〕。本研究结果表明,PFNA操作简便,手术创伤小,术中出血量少,促进患者骨折愈合,缓解术后疼痛。InterTAN可促进髋关节功能恢复,但由于研究样本量较少,与PFNA比较,无显著差异。InterTAN内固定主钉的设计可明显增强骨折断端抗扭转能力,可促进患者术后早期功能恢复,提高髋关节功能〔18,19〕。本研究结果提示,两种内固定方式在稳定性方面无显著差异,可能是因为本研究患者数较少。

本研究存在一定的不足,纳入样本量较少,且随访时间不长,后续研究应增大样本量、延长随访时间进行比较。