申沪 吴洪波 曹煜

(1贵州医科大学公共卫生与健康学院,贵州 贵阳 550025;2贵阳市公共卫生救治中心门急诊;3贵州医科大学大健康学院)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多发于老年人,近年来患者数量呈逐步增加的趋势,患者多表现为胸闷、咳嗽、喘息等症状,影响患者的日常生活〔1,2〕。老年患者因基础病多,抵抗力差,高危因素多,更易并发肺部真菌感染(PFI),临床针对AECOPD患者的治疗多以抗生素、糖皮质激素等药物治疗为主,但由于抗生素的滥用,使得真菌耐药性增强,当患者并发PFI时,易影响疾病的治疗效果,严重者可危及生命〔3,4〕。目前老年AECOPD患者并发PFI的危险因素尚未完全明确,使得干预效果并不显著。因此,探寻老年AECOPD患者并发PFI的相关因素,并制定针对性的干预措施,对降低PFI的发生率、提高治疗效果至关重要。本研究旨在探讨老年AECOPD患者并发PFI的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年12月贵阳市公共卫生救治中心接收的1 430例AECOPD患者,男1 062例,女368例;年龄61～100〔平均(73.15±7.81)〕岁;病程1～65〔平均(12.85±11.97)〕年。纳入标准:①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》〔5〕中AECOPD诊断标准,且经肺功能检查确诊;②可耐受本研究相关方案;③精神正常,依从性较好患者;④患者或家属签署知情同意书。排除标准:①合并引起免疫低下的系统性疾病;②其他疾病所致的低蛋白血症;③多器官功能障碍;④合并气道异物者;⑤伴有全身急慢性感染;⑥合并血液系统疾病者;⑦资料不全者。

1.2PFI评估标准和分组方法 两组均进行痰培养病原学检测,并依据《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》〔6〕相关标准评估。标本收集方式分为①清洁患者口腔后让患者用力咳出深部痰液取痰标本;②经鼻插入纤支镜至支气管中,在分泌物最多的部位取痰标本;③先采用一次性痰液收集器,连接床旁吸痰装备和连接管,使用无菌镊将吸痰管输送至气管深部,开启吸引器,将吸出的痰液收集至无菌集痰容器中;将上述方法采集到的痰液标本送到真菌培养室进行培养检测,经显微镜下痰液标本筛选、标本洗涤、消化等预处理后,接种于相应培养基中培养24 h,随后痰涂片染色镜检查进行细菌鉴定,同时进行血清(1,3)-β-D葡聚糖试验(G试验),将真菌检测阳性者纳入发生组,其余患者纳入未发生组。

1.3基线资料统计 设计基线资料调查表,糖尿病诊断标准:满足≥2次空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L中≥1项即可,或既往已确诊者;高血压诊断标准:非同日测量血压3次,收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg,或既往已确诊者。长期使用糖皮质激素或抗生素的判定标准:激素使用≥40 mg/d,连续使用≥2 w,PFI发生前;(2)实验室指标:入院时,采集患者空腹外周肘静脉血5 ml,3 000 r/min离心10 min,离心半径10 cm,取血清待检;采用溴甲酚绿法检测血清白蛋白(AlB)水平,试剂盒选自贝克曼库尔特试验系统(苏州)有限公司,操作严格遵照试剂盒说明书进行。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行秩和检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PFI发生情况 59例(4.13%)患者并发PFI的老年AECOPD患者中,感染的真菌类型主要以白色念珠菌、白色假丝酵母菌为主,霉菌次之,少量曲霉菌、克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌感染。抗真菌药物选择:氟康唑56例,伊曲康唑2例,伏立康唑1例,平均治疗时间9.71 d,5例无效,51例有效,3例死亡。

2.2两组基线资料比较 发生组合并糖尿病、长期使用糖皮质激素或抗生素占比明显高于未发生组,血清AlB水平明显低于未发生组(P<0.05);其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔M(P25,P75)〕

2.2老年AECOPD患者并发PFI影响因素的Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的变量(糖尿病、是否长期使用糖皮质激素或抗生素、血清AlB水平)作为自变量,将老年AECOPD患者PFI发生情况作为因变量(1=发生,0=未发生)。经Logistic回归分析,结果显示,合并糖尿病、长期使用糖皮质激素或抗生素均是老年AECOPD患者并发PFI的危险因素(OR>1,P<0.05);血清AlB水平高是老年AECOPD患者并发PFI的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表2。

表2 老年AECOPD患者并发PFI影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

真菌通常存在肠道黏膜、呼吸道、口腔等,由于老年AECOPD患者随着病情发展,身体功能降低,免疫力减弱,容易引起真菌感染,增加PFI发生风险。PFI发生后可加重局部炎症反应,对气道上皮造成损伤,促进气道黏液分泌,从而加重气道反应,损伤肺功能〔7,8〕。相关研究证明,PFI会使老年AECOPD病情进展,甚至威胁老年AECOPD患者生命安全〔9〕。本研究结果说明,老年AECOPD患者存在并发PFI的风险。因此,积极探寻老年AECOPD患者并发PFI的影响因素显得尤为重要。

本研究结果分析原因在于:①合并糖尿病:合并糖尿病患者因自身葡萄糖利用障碍,易诱发代谢损伤,使机体蛋白质和脂肪消耗增多,继而使患者出现营养不良,而营养不良会降低机体白细胞和巨噬细胞的功能,降低机体抵抗外界病原菌侵袭的能力。此外,合并糖尿病患者自身长期的高血糖水平会增高机体血浆的渗透压,使中性粒细胞对真菌的抵抗作用下降,继而使体内病菌得以大量繁殖,加重炎症反应〔10〕。相关研究发现,血糖水平升高可对肺部微血管产生不良影响,促使微血管内皮细胞代谢酶功能异常,阻碍氧合功能,抑制中性粒细胞游移和黏附功能,增加PFI发生风险〔11〕。建议临床医护人员对合并糖尿病的患者采取相应治疗方案及控制患者的饮食,以控制患者血糖水平,从而降低PFI的发生率。②长期使用糖皮质激素或抗生素:糖皮质激素长期使用对活性氧中间体结合有抑制作用,降低白细胞吞噬及趋化能力,对淋巴细胞和浆细胞造成损伤,减少外周淋巴细胞,削弱单核细胞介导对真菌的防御以及组织巨噬细胞杀灭真菌细胞的能力,抑制体液和细胞免疫,从而降低机体抵抗力,有助于真菌在体内增殖,进而诱发PFI〔12,13〕。长期应用抗生素虽可在一定程度上消灭病菌,但另一方面也会破坏机体微生态环境,改变寄殖菌和宿主间的关系,导致人体菌群失衡,造成致病菌大量繁殖,增加PFI发生风险〔14,15〕。对此建议,医护人员应及时进行痰病原学检查,针对病原菌进行规范化、针对性用药,做到早发现、早治疗,以减少PFI发生。③血清AlB水平低:AlB是体现机体营养状态的重要指标,维持血浆渗透压,保持细胞内外和血管内外水分平衡,同时增加机体血容量,防止肺部水肿发生;转运机体毒素至解毒器官,促进体内毒素排出,是参与机体免疫的重要物质〔16,17〕。而血清AlB水平低易导致机体免疫力降低,诱发PFI。张秀明等〔18〕研究结果显示,血清AlB减少易降低机体抵抗力,导致真菌感染,与本研究结果一致。建议临床医护人员在老年AECOPD患者入院时注意监测患者血清AlB水平,针对血清AlB水平低的患者制定对应的改善方案,提高患者AlB水平,改善患者机体免疫及营养状态,以此降低PFI的发生情况。此外,本研究仍存在不足处,如未能探究患者炎症因子水平,未来还需进一步研究。

综上,老年AECOPD患者并发PFI可能与合并糖尿病、长期使用糖皮质激素或抗生素、血清AlB水平低等因素有关,临床可针对上述因素制定科学、合理的干预措施,以减少老年AECOPD患者并发PFI的风险,且及时干预治疗,预后良好。